肝臟局灶性結節性增生手術的治療或觀察？

　　局灶性結節樣增生（Focal Nodular Hyperplasia, FNH）是一種肝內良性、增生樣結節性病變，通常見於非肝硬化的肝臟，偶也可見於肝硬化患者。儘管FNH的發病機制還有爭議，但通常認為是由於肝內已有的局部血管畸形，導致特定區域的動脈血流增加、肝竇壓力升高、肝細胞異常高灌注，從而導致的異常增生性反應。近年來隨著影像學的發展及健康體檢的重視，常在腹部影像檢查或者體檢中偶然發現。FNH是良性病變，通常發生於健康肝臟的背景下，但又呈現類腫瘤樣的增生結節，因此關於FNH的治療原則尚存爭議，尤其是採用手術治療還是僅需觀察，沒有統一的意見。筆者將討論FNH中令人關注的幾個問題，來分析FNH的治療選擇。
　　一、影像學檢查能否確診FNH
　　對FNH的擔心很大程度上害怕誤診，尤其是擔心漏診肝細胞癌。但在影像學檢查中，絕大多數的FNH有典型表現，其影像特徵與中心瘢痕、豐富的血供和獨特的動脈供血有關，往往可見從中心放射狀，周圍有分叉的車輻樣改變。在增強MRI中，FNH通常表現為均質性的病灶，T1加權為等信號或輕度低信號，T2加權為等至輕度高信號，邊界並不是十分清晰，約50％的病例中，T2加權上可見中心疤痕。如果使用釓劑增強掃描，動脈期病灶呈早期均勻強化，靜脈期和延遲期上，病灶呈等或者輕度高信號。最大的特徵是中心瘢痕呈緩慢漸進性強化，延遲期達到最大化。另一個鑑別特點是FNH增強檢查時沒有包膜，而肝細胞腺瘤和肝細胞癌通常可見包膜。但需注意的是小的FNH病灶 (<1-2cm)，可以表現為非常均勻強化，看不到中心瘢痕，但根據其他強化特徵，往往也可以與肝細胞癌等鑑別。
　　二、FNH會不會逐漸增大
　　FNH很少有臨床症狀，確診後患者另一擔心的問題是FNH會不會逐漸增大，引起較嚴重的壓迫、破裂等臨床後果。縱向、長期隨訪的研究很少，有一項18例FNH的研究中，6例體積不變，10例體積減小，只有2例體積增大。另一項36例的縱向超聲的隨訪研究中，平均隨訪42個月，70.6％病灶穩定，26.5％病灶縮小，僅有 2.9％病灶有增大。筆者在臨床也觀察一些FNH門診隨訪病例，很多病灶在隨訪多年並未見明顯增大趨勢。
　　三、FNH會不會癌變
　　從現有的研究來看，FNH與肝細胞癌是兩種完全不同的疾病，沒有證據提示FNH是肝細胞癌或者纖維板層肝癌的癌前病變。但需要警惕是FNH可能與肝腺瘤（可以癌變）並存，筆者曾治療一例肝內多發FNH樣病變患者，術後的病理提示肝左葉病灶為肝腺瘤，肝右葉病灶為FNH。更有非常罕見的臨床報道，發現FNH與肝細胞癌病變可以同時存在於同一病灶中，臨床有病灶迅速增大、MRI表現不均質等特徵。另一個方面，在肝硬化基礎上的強化結節也不是高度懷疑肝癌，尤其在布-加綜合症等基礎上，發現多發FNH等病灶非常常見。
　　四、FNH的臨床治療選擇
　　綜上所述，在臨床影像檢查比較典型的FNH，絕大多數下只需要臨床觀察，不需要外科或者其他治療干預。手術治療一般只在以下情況考慮：1，FNH腫塊巨大，引起明顯的臨床症狀；或者位於肝門區，對肝內管道壓迫引起相關臨床表現者。2，影像學檢查不能與肝細胞癌（包括纖維板層樣肝癌）鑑別者，但需要在經驗豐富的影像中心會診後確定。3，不能排除與肝細胞癌、肝腺瘤等惡性（包括潛在惡性）病變共存時，需要手術干預，但這種情況極其罕見。