關節炎：如何用鎮痛藥不“傷胃”

　　骨性關節炎（osteoarthritis, OA）是一種非常常見的增齡性退變性疾病，源於生命過程中各種慢性損傷的反覆累積，以致機體本身難以修復，導致整個滑液關節的所有組成部分都發生老化退變。這種病變的過程可以侷限於一個或數個特定的關節，也可能會累及全身所有關節，不同部位關節的OA起始誘因可以有很大的不同。OA的發生率會隨著年齡的增長而上升，年紀越大發病率會越高，病程越長，相應的症狀也就越重。受累關節的疼痛、僵硬以及功能障礙是其主要的症狀表現。我們目前還沒有辦法來“根治”骨性關節炎，而只能採取對症治療的策略，想法控制病人的症狀，通過非藥物治療與藥物治療相結合的綜合手段來減輕疼痛與僵硬感，最大可能地恢復關節的功能，提高患者的生活質量，對於保守治療效果不佳的病人，則可以採用手術治療進行人工膝關節置換術。而在藥物治療措施中，目前我們真正有用的藥物實際上只有止痛藥和糖胺聚糖類藥物，後者就是許多病人都很熟悉的氨基葡萄糖和透明質酸鈉，今天我們重點來談談止痛藥的合理使用問題。
　　在我國老百姓的心中，止痛藥的名聲並不是很好，感覺上只是止了痛而並沒有真正地治病，而且還會有很多的副作用，所以很多病人寧願強忍疼痛也不願服用止痛藥。這種想法其實是不分青紅皂白，一棍子打死了一窩雞崽。
　　首先一點，毫無疑問疼痛是絕大部分疾病折磨病人的首要方式之一，因而解除疼痛也是我們對付疾病的主要目標之一，止痛藥就是醫生手中極為重要的武器。所以，問題並不在於止痛藥本身如何，而在於我們如何合理地使用止痛藥。當病因不明時，隨便地亂用止痛藥可能會掩蓋症狀，延誤診斷，而在診斷明確時，就不會存在這個問題。具體在骨關節炎的治療中，當診斷明確後，如果存在輕到中度的疼痛，那就確實有必要使用止痛藥。
　　其次來說，止痛藥只是一個統稱，事實上有很多不同的種類，它們有各自不同的使用指證，適用於不同的病人情況。在國際上現行的16個比較有影響的OA指南中，都推薦對乙酰氨基酚作為OA疼痛治療的首選用藥。對乙酰氨基酚是一個非常成熟的老藥，最早在1873年就已被合成，但是直到1955年才開始在美國上市銷售，商品名為泰諾 （Tylenol），1956年，500毫克一片的對乙酰氨基酚在英國上市，商品名必理通（Panadol），1963年，該藥物被列入英國藥典，並因其較小的副作用而流行開來，目前在歐美都作為非處方藥物使用，患者在大多數的藥房與超市都可以自行購買而無需醫生處方，但是這也導致了相當程度的藥品濫用。
　　對乙酰氨基酚屬於乙酰苯胺類解熱鎮痛藥，通過大腦的體溫調節中樞達到解熱效果，其解熱作用強度與阿司匹林相似；並在中樞神經系統以外通過抑制前列腺素PGE1、緩激肽和組胺等的合成和釋放，提高痛閾而起到鎮痛作用，屬於外周性鎮痛藥。對乙酰氨基酚的鎮痛作用較弱，僅對輕、中度疼痛而效，而且沒有明顯的抗炎作用。
　　就止痛作用而言，對乙酰氨基酚的安全性和有效性都已經被大量的研究所證實。它的劑量安全範圍較廣，歐美國家通常的最高劑量可以達到4克每天，如果初始使用有效，根據需要可以長期使用。但是2008年時來自加拿大的一篇大宗病因調查，涉及64萬病人，認為大於3克每天的對乙酰氨基酚長期使用會增加消化道出血、穿孔以及梗阻的風險，因此建議長期使用時最好不要超過3克每天。結合我國的實際情況，並且考慮到按需止痛的原則，所以我們在臨床使用時通常建議避免最高劑量使用，並且一般是中短期而不是長期使用，從而最大程度地在減輕病痛的同時增加安全性，減輕或者避免副作用的發生。對乙酰氨基酚片劑的劑量通常為650毫克每片，一般建議病人每日總量在3-4片左右，如果必須要全量服用才能有效控制疼痛的話，也建議在2-3周疼痛控制較好後再減量服用。對乙酰氨基酚的另一個優點是價格便宜。
　　對乙酰氨基酚既有鎮痛作用，又有解熱作用，導致其不僅經常被加入到很多複方的止痛藥劑中，而且在很多治療感冒症狀的藥物中也可以看到它的存在。因此如果需要同時服用感冒藥物時，應當注意仔細閱讀藥品說明書，查找配方中是否含有對乙酰氨基酚，該藥品在感冒藥中可能會以另外的一些名稱出現，如對羥基苯基乙酰胺、撲熱息痛、對乙酰氨基苯酚、對羥基乙酰苯胺、醋氨酚等，其實都是對乙酰氨基酚，病人自己弄不清楚時就應該要諮詢藥劑師以防止過量服用。雖然在建議劑量下對正常人體是安全的，但是在肝功能受損或者長期大量飲酒的病人中，藥物過量有導致永久性肝功能衰竭的危險。
　　對乙酰氨基酚的另一個不足之處是止痛作用較弱，而且對關節僵硬與功能障礙的幫助不大。國際骨關節炎研究學會（Osteoarthritis Research Society International, OARSI）2008年發表的指南表明，在英國僅有15％的OA病人在使用對乙酰氨基酚，另有32％的病人服用的是非甾體類消炎鎮痛藥（NASIDs），18％的病人服用的是環氧化酶2（COX-2）選擇性抑制劑。這些藥物同樣適用於輕至中度的疼痛，但它們的止痛作用要稍強於對乙酰氨基酚。但是問題在於，NASIDs藥物在止痛作用稍強的同時，它們的胃腸道副作用卻大了很多倍，其消化道出血、穿孔以及梗阻的發生率相對於安慰劑組要高大約3-5倍，而且大多數的醫生對它們的心血管風險有顧慮。因此OARSI指南建議應該採用最低有效劑量來使用NASIDs藥物，並且要注意避免長期服用；對於有胃腸道併發症高危風險的患者，則在服用NASIDs的同時，加用質子泵抑制劑或者米索前列醇以保護胃腸道，或者改用COX-2抑制劑。
　　讀到這裡，很多讀者一定想明顯到底這些藥物是何方神聖。其實，NASIDs藥物的使用非常普遍，阿斯匹林、消炎痛、芬必得、扶他林、戴芬、樂松、莫比可等等就是這一類的藥物。質子泵抑制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等等。正因為NASIDs藥物有很嚴重的胃腸道併發症的風險，所以科學家們一直在尋找既能止痛又沒有這些副作用的藥物。1970年代時，有人發現NASIDs的藥理作用需要通過抑制環氧化酶（COX）而起效，而這個COX有兩個同分異構體，分別稱為COX-1和COX-2，COX-1被抑制時就會產生那些副作用，COX-2抑制時就能止痛。後來又經過20多年的努力，開發出了COX-2的選擇性抑制劑，就是萬絡、西樂葆和安康信這三個藥品，而當年首先發現COX-2的這兩個科學家也因此獲得了諾貝爾醫學獎。萬絡和西樂葆大約在15年前幾乎是同時上市，但幾年後萬絡被發現長期大劑量使用時存在較高的心血管系統的風險，因此被迫退市，默沙東公司為此支付了鉅額的賠償；輝瑞公司的西樂葆雖然最終逃過此劫，卻難免池魚之殃，被美國食品與藥品管理局（FDA）貼上心血管風險警示的黑標籤，至今沒有解除。默沙東在萬絡失敗的基礎上，臥薪嚐膽，十年磨劍，於近年再次推出新藥安康信，試圖東山再起。
　　所有這些藥物都各有其優缺點，其中所涉及的專業背景知識較為深奧複雜，普通病人通常難以釐清，還是應該多聽從專業醫生的指導，選擇適合自身情況的合理止痛方案。當上述這些藥物難以良好止痛時，就需要用到更高級的麻醉性止痛藥物了，如阿片類藥物，但是這些藥物同樣有其自身的缺點與副作用，通常醫生會建議這個階段的病人做人工關節置換手術。