帶蒂肌瓣胸腔內移植治療支氣管胸膜瘻膿胸創面

　　目的：探討帶蒂肌瓣聯合部分胸改治療膿胸後胸腔內組織缺損的臨床療效。方法：膿胸發生後及時開窗清創，充分引流，選擇合適的時機進行胸腔內修復。切除部分肋骨後封閉瘻口，用一個活多個肌瓣組織加強並填塞死腔。結果  收治35例患者，平均年齡56.3歲。其中支氣管胸膜瘻19例、肺胸膜瘻3例、食管胸膜瘻3例、胃胸膜瘻2例、食管支氣管胸膜瘻2例、食管破裂3例、外傷後膿胸2例、心臟搭橋後膿胸1例。6例患者帶引流管出院，其餘患者均一次順利癒合。 6例患者中5例再次手術癒合，1例選擇帶管治療。 結論  選擇恰當的修復時機，確實關閉瘻口，充分考慮血管的既往破壞、多個肌瓣聯合應用、肌瓣轉移點上移，採用部分胸改加肌瓣轉移的方法可以有效治療膿胸後遺留的難治性巨大創面。
　　胸部手術後發生的殘端瘻，比如支氣管胸膜瘻、食管胃吻合口瘻等是肺切除或食管癌手術後的一種嚴重併發症，殘端瘻發生後肺內的空氣或食管、胃內容物瘻入胸膜腔，常導致膿胸。膿胸發生後的處理棘手，死亡率高，住院時間長，並且修復困難[1-3]。膿胸發生後需要及時開窗引流，控制感染，形成巨大的胸腔內死腔。膿胸後創面的治療包括控制感染，促進肉芽組織生長，選擇恰當的手術時機，正確處理瘻口，選用血供良好的合適肌瓣組織充填死腔[2-6]。國內目前僅有少數幾家單位開展治療[7-8]，多為個例報道，現將我們有關資料總結報道如下。
　　1、資料與方法
　　（1）臨床資料
　　自2010年1月至2013年7月共收治35例患者，男性28例，女性7例，年齡14-72歲，平均56.3歲。發生膿胸的原因支氣管胸膜瘻19例、肺胸膜瘻3例、食管胸膜瘻3例、胃胸膜瘻2例、食管支氣管胸膜瘻2例、食管破裂3例、外傷後膿胸2例、心臟搭橋後膿胸1例。患者入院時均已在外院或胸外科行胸腔開窗引流手術。
　　（2）手術方法
　　手術分兩步進行。第一步膿胸確診後開窗清創，引流換藥。在膿腔的表面切開皮膚，切除膿腔表面的肋骨，多為2-3根部分肋骨，儘可能使窗口開大。清除膿腔內感染的膿苔以及壞死組織，用雙氧水、1‰洗必泰溶液、以及術爾泰沖洗傷口，傷口內鹽水紗布填塞引流，定期換藥，控制感染，促進肉芽組織增生。既往第一步手術大多由胸外科醫師完成，往往不注意胸大肌或背闊肌的血供，將滋養血管切斷，犧牲寶貴的可利用組織，現在我院多由整形外科醫師設計切口，和胸外科醫師聯合完成。
　　創面充分準備後，二期肌瓣轉移，修復瘻口，用血供良好的組織填塞死腔，關閉創面。肌肉瓣的選擇依據原胸部手術切口、開窗切口的位置，以及膿胸的位置決定，選擇肌瓣的血供良好，肌瓣的旋轉點以及長度合適，利於肌瓣能夠到達死腔的遠端。一般情況下，一側肺切除後常伴有膈肌上抬，縱膈向患側偏移，膿胸的死腔大多位於胸腔的上方。常用的皮瓣為胸大肌肌瓣、背闊肌肌瓣以及背闊肌前鋸肌瓣、腹直肌肌瓣、胸大肌乳腺瓣等聯合肌瓣。當帶蒂皮瓣不能使用時選擇遊離肌（皮）瓣。
　　沿瘻口周圍切開皮膚，適度延長切口，剝離皮瓣，顯露使用的肌肉組織，首先形成肌肉瓣。適當切除死腔表面的數根肋骨，一方面使肌肉瓣的旋轉點上移，提高肌瓣的利用率，打通肌瓣胸腔內轉移通路；另一方面適當切除部分肋骨後，進行部分胸改，可以減小死腔，節約組織。肋骨切除後切開增厚的胸膜組織，便於組織塌陷。
　　肋骨切除後顯露胸腔內的瘻口，瘻口的關閉是手術的難點之一[2]。我們依據瘻口的性質選用不同的方法，單一瘻口選用周圍滑膜翻轉組織瓣，蜂窩狀的瘻口選用耐維組織補片修復。用卵圓鉗夾持紗布刮除膿腔壁，使光滑的包膜粗糙，形成新鮮創面。用雙氧水、新潔而滅溶液、抗生素鹽水沖洗傷口，更換手術器械。
　　將形成的肌瓣組織無張力置入胸腔內死腔，儘可能與瘻口周圍組織縫合固定，填充死腔和加強瘻口的修補。瘻口位置很深，不能與周圍組織縫合固定時，利用纖維蛋白膠水粘合固定，並在肌肉瓣的淺表面縫合，使組織瓣不容易滑出。於瘻口的周圍放置負壓引流管。皮瓣的供區同樣放置負壓引流。
　　（3）典型病例
　　病例1：男，63歲，左側肺癌肺切除後發生支氣管胸膜瘻，形成膿胸，開窗引流換藥4個月，部分切除4根肋骨，使肌瓣旋轉點上移的同時縮減死腔，用胸大肌肌瓣填塞。（1）膿胸開窗引流後；（2）部分切除4根肋骨，胸大肌肌瓣形成後；（3）胸大肌肌瓣填塞死腔；（4）傷口癒合後胸廓輕度變形。
　　病例2：男，54歲，因肺癌行左肺切除後發生支氣管胸膜瘻，開窗引流換藥3個月，部分切除4根肋骨，縮減死腔，用胸大肌聯合側胸壁組織瓣填塞。（1）膿胸開窗引流後；（2）術前CT顯示胸部巨大死腔；（3）部分切除4根肋骨，胸大肌聯合側胸壁組織瓣形成後；（4）傷口癒合後胸廓輕度變形。
　　2、結果
　　本組患者平均住院時間16天，圍手術期沒有因修復手術而死亡病例。胸腔內修復時間距離開窗手術2-38個月，平均3.9個月。35例患者中有29例一次手術成功修復，其中修復手術時瘻口通過換藥已經閉合的患者均一次手術修復成功。3例支氣管胸膜瘻患者術後瘻口感染，帶引流管出院，一例患者拒絕再次手術治療，告知患者需要終生帶管。另外2例半年後再次手術成功修復治癒。一例食管胸膜瘻患者術後進食流質時仍有少量露出，帶引流管出院，3個月後瘻口自行癒合，再次入院順利拔出引流管患者痊癒。2例胃胸膜瘻患者術後出院時均有小的瘻，但患者均拔除胃腸營養管，經口腔進食，保留瘻口周圍的引流管出院，一個月後證實瘻口癒合，沒有食物漏出後拔除引流管，傷口癒合。
　　本組病例依從性良好，所有患者均獲得成功隨訪，隨訪時間2-30個月，平均隨訪時間6.42個月，治癒的患者均無胸腔內感染復發，患者均感到滿意或十分滿意，沒有患者對胸廓的變形不滿，只有一例因工傷鋼筋插入胸腔內發生外傷性胸腔感染的患者表示將來對胸廓變形進行修復。
　　3、討論：
　　胸腔內感染常導致膿胸的發生，患者往往全身狀況萎靡，伴有發熱，白細胞增高、胃納差、死亡率高。治療的第一步需要及時放出膿液，大量生理鹽水沖洗傷口，有保留的刮除膿苔，防止損傷重要臟器，開放引流，傷口換藥，控制感染。也可以用抗生素鹽水持續灌注沖洗。及時胸腔開窗引流是治療的關鍵，可以有效降低死亡率[2-3]。開窗後經過長時間的換藥處理往往形成巨大的胸腔內組織缺損，是胸心外科領域公認的治療難題。選擇恰當的手術時機進行胸腔內修復是治療的關鍵之一，需要等待感染控制，白細胞數量降至正常，發熱消退，全身營養狀況改善，肉芽組織新鮮後，進行胸腔內肌瓣轉移，封閉胸腔[2]。一般換藥2-3個月以上，本組病例平均在開窗手術後3.9個月進行修復，最長一例在外院換藥3年多。
　　傳統上胸心外科治療膿胸的方法是進行胸改，即將一側胸廓的肋骨大部或全部切除，促使胸廓塌陷以填塞死腔。其治療效果不佳，成功率低且胸部的毀形嚴重。Clagett方法已有近50年的歷史，理論上可以重複操作。方法是胸腔內瘻口封閉用肌瓣加強後，胸腔內灌注抗生素鹽水，排除胸腔內的空氣，皮膚嚴密縫合，達到水密封(water-tight)，胸腔內鹽水逐漸吸收的同時肉芽組織生長，閉合死腔。該方法在臨床上並沒有得到推廣應用[1]。瘻口的關閉是手術的關鍵步驟。支氣管胸膜瘻發生早期可以在支氣管鏡下局部注射硬化劑，常需要多次重複進行[8-9]。發生膿胸胸壁開窗引流後，小的瘻口通過長時間換藥可以自行閉合。未能自行閉合的瘻口有兩種類型，一種是一個或二個孤立的瘻口，另外一種是蜂窩狀瘻口，灌水鼓氣試驗時呈現為多發氣泡。對於孤立的瘻口我們採用周圍增厚的滑膜組織翻轉縫合修復，然後用血供良好的肌肉組織加強；蜂窩狀瘻口多為肺瘻，我們採用耐維補片縫合修補瘻口後用肌肉組織加強。肌肉組織加強後在瘻口附近的低位放置負壓引流管。我們這組病例中有6例患者帶管出院，經過1-3個月的持續引流，緩慢退管治療均自行癒合，其餘患者都順利拔管，傷口拆線癒合後出院。
　　長時間膿胸會壓縮肺部組織，形成巨大的死腔，除去經過數月或數年長時間換藥肉芽組織增生死腔較小外，單純一個肌肉組織瓣往往組織量不夠，不能完全填塞死腔[2,3,5,6]。可以選擇下列方法，（1）聯合兩個或多個肌肉組織瓣修復，如前鋸肌瓣聯合背闊肌瓣，胸大肌聯合側胸壁皮下脂肪以及前鋸肌肌瓣完全填塞死腔。（2）肌肉組織瓣聯合部分胸廓改形，去除上下2~3根肋骨，減少死腔後，胸腔內填塞聯合肌肉組織瓣。（3）Clagett方法，胸腔內瘻口封閉用肌瓣加強後，胸腔內灌注抗生素鹽水。我們根據胸部腔隙的大小，選擇應用血供良好的肌肉組織瓣封閉死腔，同時進行部分胸改的方法進行修復，取得良好的治療效果。
　　膿胸開窗後後大多伴有膈肌上抬，死腔常位於胸部的上端，胸腔內常用的填塞肌肉組織瓣有背闊肌肌瓣、胸大肌肌瓣、前鋸肌肌瓣、逆行背闊肌肌瓣、腹直肌肌瓣等[1-7]。依據需要組織量的多寡，選擇單一或多個肌瓣組織。
　　選擇肌瓣時應注意原始肺切除等胸部切口，以及開窗引流手術對胸壁血管的破壞，由於胸心外科醫師對皮瓣血供的意識不強，臨床實踐中經常遇到胸肩峰血管，或背闊肌被切斷的情況，術前要正確評估選擇肌瓣的血供。整形外科醫師和胸心外科醫師共同設計開窗的切口可以有效保留局部組織的血供。為了有效的利用肌瓣組織，需要將肋骨部分切除，達到肌瓣的轉移點上移的目的。
　　引流管的放置是手術成功的關鍵之一。引流管的放置位置應位於瘻口附近的低位位置，不要直接放在瘻口表面。一方面使由於瘻口修補不確實導致的空氣等漏出物及時得到引流，同時又不影響瘻口的癒合[2]。瘻口附近的負壓引流管放置時間要長，本組約2-3周，待瘻口周圍與肌瓣癒合後再拔除引流管，靠組織的塌陷與擠壓使引流管口癒合。
　　選擇恰當的修復手術時機，確實關閉瘻口，充分考慮血管的既往破壞、多個肌瓣聯合應用、肌瓣轉移點上移，採用部分胸改加肌瓣轉移的方法可以達到有效治療膿胸後遺留的難治性創面。