腹腔鏡下疝修補的評估

 傳統應用於腹股溝疝修補的Bassini術式存在諸多不足，對引起這些不足的原因進行探索一直是外科醫生在進行的工作，並促使大家去重新思考與研究前腹壁的解剖，尤其是腹股溝區的解剖。這種對於腹壁解剖（包括形態學及功能學）的重新認識不僅有助於加強外科醫師對疝發生發展的瞭解，更重要的是可為外科醫生設計與實施手術提供指導與建議，特別是對某些存在變異的疝的治療幫助更大。
　　腹腔鏡技術的歷史演變
　　疝修補的歷史最早可以追溯古埃及時期。Bassini醫生開創了現代疝手術的新世紀。目前，外科疝修補技術包括開放或腔鏡技術，並且以合成補片應用為主流。當然，疝修補的演進與解剖學、外科手術技術進展密不可分。90年代初，腹腔鏡技術出現，並應用於微創疝修補術。最初，腹腔鏡用於膽囊切除術，隨後其他腔鏡技術也陸續開展起來。最早的腹腔鏡疝手術是IPOM(intraperitoneal placement of mesh)技術DD腹腔內直接放置補片。該技術最初很吸引人，並被研究者廣泛推薦。外科醫生髮現，手術過程簡單易學。但是隨訪結果並不樂觀：該項手術存在較多併發症和複發率。初步隨訪41個月後，腔鏡IPOM技術組的複發率為41％，而採用傳統前入路的對照組複發率僅為15％ [ 1 ]。
　　隨後出現腔鏡手術方法是經腹腹膜前腔鏡疝修補術―TAPP ( transabdominal preperitoneal approach)。這項技術模仿了在外科其他領域開展的腔鏡操作步驟和方法。全腹膜外腔鏡修補術DDTEP（the totally extraperitoneal technique），是繼TAPP技術後發展的新技術。該手術並未進入腹腔內操作和分離，因此短期內避免了意外腹腔臟器損傷的風險，長遠的優點是降低補片和腸管粘連機會。
　　統計表明，腹股溝疝約佔腹壁疝75％。流行病學發現，男性一生罹患腹股溝疝的風險為27％，女性為3％，由此可見，腹股溝疝手術是全世界範圍內最常開展的手術之一[ 2 ]。美國每年約有80萬病人接受疝手術治療。
　　根據絕大多數開放式手術和腔鏡手術隨機對照研究結果，歸納了腔鏡疝技術優缺點，並羅列如下：
　　優點：
　　l、         減少術後疼痛
　　2、         更早恢復工作
　　缺點：
　　l、         手術費用增加
　　2、         手術時間延長
　　3、         學習曲線更長
　　4、         醫生在開展腔鏡技術的早期複發率和併發症較高
　　雖然開放式無張力手術仍是腹股溝疝修補標準方法，但只要外科醫生接受充分訓練後，腔鏡疝手術也能取得和開放疝同樣的良好效果[ 4 ]。通過開放式手術和腔鏡疝（TEP）手術為期五年隨訪的比較，Eklund 等發現慢性疼痛發生率在腔鏡手術患者中為1.9％ ，而開放手術患者為3.5％[ 5 ]。
　　定   義
　　腹腔鏡疝修補術指下述的三種技術之一：
　　全腹膜外腔鏡疝修補術（TEP）：本章節將詳述此項手術技術。
　　經腹腔腹膜前腔鏡疝修補術（TAPP）：該技術採用標準的腹腔鏡技術獲得氣腹，從而利用腹腔空間操作。先銳性切開腹股溝區的腹膜，然後鈍性剝離，從而暴露腹膜前空間。補片的放置和固定技術和TEP技術相同。最後步驟是將剝離好的腹膜縫合並恢復到正常的解剖位置。
　　腹腔內補片內置疝修補術(IPOM)：採用腹腔鏡技術，將雙層防粘連補片覆蓋於肌恥骨孔區域並固定。腹膜前的區域無需進行解剖，分離的操作非常少。
　　TEP 和 TAPP 技術
　　目前最常採用的腔鏡疝手術是TEP和TAPP 技術 [ 6, 7 ]。 1990年Ger等率先報道腔鏡疝修補方法，當時僅單純地將網塞放置在腹股溝的缺損處[ 8 ]。隨後的數年中，這項技術逐步發展演變出兩種主要的腔鏡技術：全腹膜外腔鏡疝修補術（TEP）和經腹腔腹膜前腔鏡疝修補術（TAPP）技術，後者本章節將詳細介紹。TEP技術需要藉助Veress氣腹針或者充氣氣囊，在腹股溝管後方創建腹膜前空間，放置補片的步驟和TAPP技術相同。比較TEP和TAPP 技術，TEP的優勢是術後疼痛更少而且降低了腹腔內操作時帶來的併發症，但是TEP需要更高的技術要求，學習曲線更長。因為操作簡單的緣故，許多外科醫生開展腔鏡疝手術時，一般會優先選擇TAPP技術。這項技術也是IPOM技術直接演變進化而來。充氣球囊分離等技術的出現，使得TEP技術的逐步發展成熟，並且被越來越多的醫師所喜歡。TEP技術的設計理念避免直接進入腹腔，因而極大減少了補片和腸管粘連的風險。有些醫師更喜歡TAPP技術，因為操作方法簡單，解剖視野清晰，而且無需藉助特別的設備和器械。已經掌握腔鏡膽囊技術的科室均可開展TAPP手術。相當多研究都證明，比起開放式手術，腹腔鏡疝修補的優點是術後疼痛輕微、恢復工作和正常的活動更早。儘管如此，許多醫生沒有開展腹腔鏡疝技術，這主要基於以下諸多因素:首先相比Lichtenstein技術，掌握腔鏡疝技術需要複雜培訓。大多數沒有經歷特殊課程（包括取得資格和廣泛輔導）的醫師，在轉換到腔鏡技術操作時存在困難，所以目前只有約30％的腹股溝疝手術是採用TAPP 或者 TEP技術完成。其次，出於經濟因素的考慮，腔鏡手術收費比傳統的開放手術更貴。當然，兩種技術的費用比其他外科腹腔鏡手術便宜。這就促使外科醫師投入更多的時間和精力，掌握這種技術。現在多數外科醫師在腔鏡膽囊手術上都積累相當多的經驗，足以開展TAPP技術。開放式疝手術和腔鏡疝手術的複發率都非常低，兩者隨機對照研究結果並無差異。研究表明，較大補片似乎有助於降低長期的複發率。隨著經驗的積累和技術進步，腔鏡疝手術併發症非常少。大量隨訪研究發現，開放手術和腔鏡手術的併發症發生率幾乎相同。開放手術的併發症更多表現為腹股溝區血腫和外陰部水腫。腔鏡疝技術開展初期需要購買設備，從而增加額外費用[ 1 ]，但是由於患者能更快恢復工作，從經濟學角度衡量，更有利於病人和社會。腔鏡疝的優點還表現在能夠同期探查和修補對側腹股溝疝，而且僅增加少量手術時間。
　　和腔鏡膽囊手術一樣，掌握腔鏡疝手術需要一定學習曲線時間，而且掌握TEP技術比TAPP需要更長學習曲線。已有其他腔鏡手術經驗的醫生更易度過學習曲線，且能夠降低這一過程中的併發症。
　　部分早期的研究認為腔鏡疝的複發率較高，並質疑其增加額外的費用。但是過去數年中，越來越多的證據表明，經驗豐富和腔鏡手術純熟的外科醫生開展腔鏡疝手術，取得優勢顯而易見。
　　腔鏡雖然增加一定費用，但是這完全能被兩種優勢所彌補：更快康復到基本健康狀況和同期完成對側腹股溝疝手術。新技術和方法逐步避免術中使用昂貴器械（如擴張球囊和分離裝置），從而降低費用。
　　一些新技術使用了單孔技術和機器人技術，並減少操作需要的套管。這些報道認為，新技術和成熟的腔鏡疝技術同樣有效。但是這些技術是否已經取得了明顯的優勢還需要多箇中心的臨床實驗的證實。