腹股溝疝腹腔鏡修補術(LIHR)的併發症

　　腹腔鏡腹股溝疝修補術自1991年開展以來，在臨床上應用愈來愈廣泛，但隨之也產生了一些併發症。本文結合文獻報道和自身經驗，對LIHR的各種併發症發生的原因、預防和處理做一探討。
　　術中併發症
　　經腹腹膜前修補術（TAPP）和全腹膜外修補術（TEP）是LIHR的兩種金標準術式，這兩種方法都是“後入路”的“腹膜前修補”手術，熟悉和掌握腔鏡視野下腹膜前間隙的解剖特點是預防術中併發症的關鍵。
　　一、血管損傷
　　1、腹壁下動脈損傷：髂外動脈在經過髂恥束下方成為股動脈前分出腹壁下動脈，沿腹直肌外緣向上，與腹壁上動脈相吻合。腹壁下動脈有搏動，非常容易辨認，是進入腹膜前間隙的重要標記。TAPP在切開腹膜時要注意不要損傷腹壁下動脈；TEP在建立腹膜前間隙時，如果層次分離過淺，可能會引起腹壁下動脈的懸掛或損傷。腹壁下動脈損傷時電凝止血是無效的，用鈦夾止血可能是唯一的辦法。
　　2、死亡冠（死亡環）損傷：大約3/4左右的患者在腹壁下動脈和閉孔動脈之間有一支吻合支，有時這支吻合支異常粗大，稱為“異常閉孔動脈支”，因其兩端都與動脈相連，一旦損傷，與閉孔動脈相連的一端會退縮到閉孔內而不易發現，引起術後陰囊的大血腫，甚至有死亡的報道，所以稱為“死亡冠”（Corona Mortis），因其從股靜脈內側、恥骨梳韌帶的後面環狀通過，又稱為“死亡環”（Circle of Death）。文獻報道，大約在14％左右的患者中可以見到“死亡冠”。“死亡冠”損傷大多發生在將補片與恥骨梳韌帶固定的時候，可用電凝止血。
　　3、髂外血管損傷：髂外動靜脈位於輸精管和精索血管圍成的三角形間隙內，這是一個危險的區域，損傷後會引起致命的出血。早在1991年LIHR開展的初期，就有學者將其命名為“危險三角”（Doom三角），所有的外科醫生都會對此區域高度謹慎，因此目前此類併發症已極少見到報道。
　　4、精索血管/子宮園韌帶損傷：精索血管和輸精管在未進入腹股溝管之前是分開的，前者位於外側，後者位於內側，兩者在內環口水平匯合成一條結構既精索，進入腹股溝管，右側精索血管和輸精管形成的夾角略小於左側。精索血管的前方即為斜疝疝囊，病史較長的患者，有時疝囊與精索血管以及腹膜前脂肪等組織粘連緻密，在剝離時會損傷精索血管或其分支。精索血管損傷後可用電凝或鈦夾止血，儘可能不要夾閉或切斷精索血管，否則睪丸的血供會受到影響。女性患者，子宮圓韌帶與腹膜的粘連是非常緻密的，要將兩者完全分離比較困難。與男性不同，女性患者不強調子宮園韌帶的“腹壁化”，可將補片剪一開口，饒過子宮園韌帶後平鋪在其後方，可減少子宮園韌帶損傷的幾率；也可切斷子宮園韌帶，但會引起子宮的下垂。
　　5、恥骨後靜脈叢損傷：恥骨後靜脈叢位於在恥骨結節和恥骨支下方的深面，向會陰方向彙集成陰莖背側靜脈叢，有時非常粗大，損傷後不易止血。在分離恥骨膀胱間隙（Reztius間隙）時只要不深過恥骨支的縱軸面就不會損傷恥骨後靜脈叢。一旦損傷，只能壓迫止血。
　　二、神經損傷
　　在精索血管的外側和髂恥束的下方，有一腔鏡手術中特有的解剖區域“疼痛三角”，內有股外側皮神經和生殖股神經的股支穿過。股外側皮神經分佈於大腿的前外側，提供大腿外側皮膚感覺的神經支配，損傷後引起大腿外側神經感覺異常。生殖股神經股支進入股鞘，支配大腿近端前方皮膚的感覺，損傷後引起股三角區的感覺過敏。在分離腹膜前間隙時，不應在“疼痛三角”內做過多的分離，嚴禁在此區域內釘合補片。“疼痛三角”表面往往有一層薄薄的腹膜前脂肪組織，保護這層組織就不會傷及神經。
　　三、輸精管損傷
　　輸精管與精索血管一樣，其前方被腹膜（疝囊）覆蓋，病史較長的患者，輸精管與腹膜前脂肪以及腹膜等組織粘連緻密，在剝離疝囊時會引起損傷。目前而言，輸精管損傷後沒有修復的辦法，因此對於青年患者尤其是未生育的患者，必須保證其輸精管不受到損傷。
　　四．腸管損傷
　　有人認為TAPP是在腹腔內操作，而TEP是不進入腹腔的，所以只有TAPP才可能引起腸管的損傷，這種觀點是錯誤的。事實上，TAPP正是進入腹腔，可以很清楚的觀察腹腔內的情況，所以不會損傷腸管，而TEP不進入腹腔，看不見疝內容物，才有可能損傷腸管。文獻報道：TEP中腸管損傷的發生率大約為0.15％，當疝內容物沒有完全回納或滑疝時，在鉗持或橫斷疝囊時有可能損傷腸管，建議有任何疑問時，可在手術結束後再進入腹腔內觀察，如有損傷，及時予以修補。
　　五、膀胱損傷
　　膀胱損傷的發生率很低，TEP中，當腹膜前間隙建立成功以後，膀胱自然的就進入視野的下方，不易損傷；TAPP中，如果在臍內側韌帶的內側切開腹膜，就有可能損傷膀胱，此外，在由外向內分離恥骨膀胱間隙時，要注意不要進入膀胱周圍的脂肪層內，否則有可能損傷膀胱的漿膜。在有下腹部尤其是前列腺手術史的患者，恥骨膀胱間隙粘連緻密，強行分離會增加膀胱損傷的幾率。
　　術後併發症
　　LIHR切口遠離補片修復區域，幾乎沒有切口併發症的報道。隨著腹腔鏡技術的成熟，早期報道的穿刺、氣腹等引起的併發症也很少見。目前最常見的術後併發症主要是血清腫、暫時性神經感覺異常、尿瀦留和慢性疼痛。此外還有一些罕見但後果嚴重的併發症（指需要再次手術干預的併發症）也值得關注。
　　一、血清腫
　　血清腫是LIHR最常見的併發症，發生率約為5％。真正的血腫（hematoma）術後24小時內出現，表現為腹股溝區或陰囊內淤血腫塊。術中在剝離疝囊時損傷的精索血管分支退縮到腹股溝管內沒有及時發現，或是在釘合補片時損傷了閉孔血管的分支，術後會引起明顯的血腫；老年患者的血管脆性較高，創面滲血也是血清腫形成的一個主要原因。可給予皮硝外敷等治療，2-3周後血腫會逐漸消退。血腫大多稠厚不易穿刺，除特殊情況外不要強行引流，以免引起感染。
　　血清腫（seroma）術後1周內出現，症狀輕微，內含漿液性澄清液體，主要是橫斷疝囊後遠端曠置的疝囊分泌液體所致，腹膜關閉不全，腹腔內液體滲入腹膜前間隙也可能引起血清腫。理論上將，儘可能完整的剝離疝囊可減少血清腫的發生，但如果強行剝離粘連緻密的疝囊而引起血腫將得不償失。較小的血清腫熱敷後可自行消退，無需處理，較大的可行穿刺，1-2次後愈，穿刺時嚴格掌握無菌原則，以免引起感染。
　　血清腫的發生率與疝分型密切相關，III、IV型疝的發生率要明顯高於I、II型疝。疝內容物回納後會殘留一個空腔，而組織的長入需要一定的時間，對於直疝，可將腹橫筋膜拉出固定在恥骨支上以縮小空腔，而斜疝有時積液是不可避免的。2/3的患者用B超可以探測到液體積聚，但只有表現出臨床症狀的才稱為血清腫，曾有文獻報道留置24小時的閉式引流既可減少血清腫的幾率，又不會增加感染的風險，但通常情況下LIHR是不置放引流的。注意不要把血清腫誤認為復發而進行不必要的手術。
　　二、神經感覺異常
　　神經感覺異常有暫時性感覺異常和持續性感覺異常兩種類型，可能是與“疼痛三角”內過度分離、補片或疝釘刺激神經有關，表現為神經分佈區域內的疼痛和麻木，一般於術後2-4周內自行消失，無需特殊處理，該併發症由Eubanks於1993年首次報道。持續性神經感覺異常是真正的神經損傷，大多發生在疝固定器釘合補片的時候，表現為持續性慢性神經痛，處理相當棘手。神經感覺異常在早期報道較多，隨著解剖（如疼痛三角）的認知、材料學（如輕量型補片、纖維蛋白膠等非侵襲性材料）的研發、以及理念（如選擇性的不固定補片）的更新，此類併發症已很少見，甚至可以完全避免。
　　三、尿瀦留
　　尿瀦留是住院天數延長的主要原因，肯定與前列腺增生有關，恥骨膀胱間隙的分離以及補片的覆蓋可能會誘發尿稽留的觀點沒有得到文獻支持。在筆者的一組資料中，尿稽留的發生率為2.2％，所有的患者都有前列腺增生史[16]，初步推測尿稽留並不是LIHR特有的併發症。LIHR術前是不需要插導尿管的，術後無法自行排尿可按一般的尿瀦留處理。
　　四、慢性疼痛
　　慢性疼痛的發生率報道不一，大約在0.3％-3％之間。慢性疼痛的持續時間目前沒有權威性的定義，從大部分的報道來看，持續3個月以上的疼痛可以稱為“慢性疼痛”。用纖維蛋白膠代替疝固定器來固定補片可明顯降低慢性疼痛的發生率，從這一點來看，慢性疼痛應該與神經損傷有直接的關聯，但即使是補片不固定的腹腔鏡手術，也有慢性疼痛的報道，因此，慢性疼痛似乎又有其他的原因，文獻報道，術前就有疼痛的患者、復發疝患者或青年患者（<50< span="">歲），慢性疼痛的發生率會更高一些。慢性疼痛的治療效果不佳，Palumbo P等提出的原則可供參考：首選非手術治療，先口服鎮痛劑，無效後可局部注射麻醉劑和強的松，手術治療（如取出補片或神經根切除等）是無可奈何的最後選擇。而Hussain A更偏向於積極的手術治療，在他的一組43例患者中，通過腹腔鏡手術取出補片後，70％的患者得到治癒，20％得到改善，療效驚人。
　　五、腹腔/腹股溝區/補片感染
　　術中腸管損傷而沒有發現是引起術後腹腔感染的主要原因。一旦確診必須及時手術，進行腹腔清洗和引流，並取出補片。需要提醒的是取出補片後必須關閉腹膜，否則腸管進入疝缺損區域後由於缺乏腹膜的保護，會引起嵌頓性甚至是絞榨性腸梗阻。腹股溝區的感染大多與血清腫繼發感染有關，血清腫切忌盲目反覆的穿刺，以減少外源性的感染機會。發生感染後不一定要立即取出補片，可嘗試引流或換藥的方法，多數情況下是可以治癒的。LIHR中補片感染都是繼發的，有術者報道“改良”的術式，用經皮全層縫合的方法來固定補片，這種方法是有爭議的，因為在腹股溝區留有穿刺孔會增加補片感染的機會。
　　六、機械性腸梗阻
　　機械性腸梗阻主要有三個原因：腸管與補片粘連、腸管與疝釘粘連、腸管與戳孔部位的腹壁粘連，粘連成角後就會引起機械性腸梗阻。其中腸管與補片粘連所引起的腸梗阻後果最為嚴重，即使是不全性腸梗阻，也應積極手術，因為這種粘連是非常緻密的，最終都會發展成完全性腸梗阻甚至腸瘻、腸壞死。理論上將，LIHR中補片與腸管被腹膜隔開，不會產生粘連，但無論是TAPP還是TEP，都有這種併發症的報道[23]，原因是腹膜關閉不全或腹膜有破損。TAPP中，儘可能完整的關閉腹膜，用連續縫合的方法可以杜絕此類併發症的發生；TEP儘管不打開腹膜，但術中如腹膜破損，也應儘量關閉，有任何疑問可在手術結束時進入腹腔探察。腸管與疝釘粘連導致的腸梗阻也有報道，這種粘連多為束帶狀粘連，在腹腔鏡下行束帶鬆解即可，處理相對簡單。腹股溝疝患者的腹壁薄弱、腹內壓高，戳孔疝的發生率要高於其他腹腔鏡手術，必須全層關閉戳孔，以免引起戳孔疝的發生。
　　七、補片侵蝕
　　補片侵蝕入鄰近臟器是一個遠期併發症，可在術後數年至數十年內發生。這是一個罕見但嚴重的併發症，處理較為困難。迄今為止，補片侵蝕膀胱只有十餘例的報道。分析原因，可能是在釘合補片時將膀胱的側壁一起釘入，補片逐漸侵蝕入膀胱所致，這種情況在腹腔內修補術（IPOM）中是有報道的；此外，術中膀胱漿膜的損傷、補片蜷曲後依位也可能是一定的因素。補片侵蝕膀胱後會引起反覆的血尿、泌尿道感染、尿瘻等症狀，膀胱鏡可以明確診斷。治療包括切除竇道，取出補片，切除部分膀胱等措施。補片侵蝕入小腸、乙狀結腸和盲腸等遠期併發症也有個案報道，最主要的原因是腹膜關閉不全、腸管與補片發生粘連所致。這種粘連可在早期引起機械性腸梗阻的表現，也可在後期引起補片的侵蝕，導致腸瘻、腸壞死等併發症的出現。預防的措施同上，治療原則是腸段切除和取出補片。
　　八、急性缺血性睪丸炎
　　Moore JB等報道了1例急性缺血性睪丸炎的併發症，術後第4天出現睪丸的劇烈疼痛和腫脹，B超發現睪丸內沒有血液迴流信號，最終患者接受了睪丸切除手術。這種併發症與精索血管結紮後引起的缺血性睪丸炎是不一樣的，後者是動脈血供的障礙，可能引起睪丸萎縮，是一個慢性的過程；前者可能是靜脈叢栓塞引起，是一個急性的過程。在進行LIHR時有必要認識這一併發症。
　　LIHR是一項合理和成熟的技術，正確的操作可以將各種併發症率降到最低，在沒有充分掌握和實踐規範化的手術之間不建議進行各種所謂的“改良”。LIHR的併發症率與學習曲線密切相關，除了腹腔鏡技術以外，疝手術經驗和對腹膜前間隙解剖的熟悉是預防各類併發症的關鍵。