達芬奇機器人輔助下的膈疝修復術

　　【摘要】：目的總結利用達芬奇外科手術系統經胸行膈疝修補術的經驗和體會。方法 在充分術前準備下，經氣管插管全麻下以達芬奇外科手術系統對一例膈疝患者行經胸的膈疝修補術，還納疝內容物，絲線縫合膈肌缺損。結果 手術順利完成，歷時1小時20分鐘，術中未出現損傷肺、心臟及胸主動脈等副損傷，術後患者無發熱、膿胸及血胸等併發症，術後第7天順利出院，隨訪1月，無併發症發生。結論 經過充分術前準備，達芬奇外科手術系統能夠順利完成經胸的膈疝修補手術，手術創傷小、術後恢復快、安全性高。
　　【關鍵詞】：達芬奇外科手術系統 膈疝 微創
　　達芬奇外科手術系統（da Vinci Surgical Systems）的誕生是續腔鏡系統後的又一次外科微創改進，已經在越來越多的外科領域得到應用。我科近日完成一例在達芬奇外科手術系統下施行的經胸膈疝修補術，為國內首例，在國際亦未見詳細報導，現總結其實施各細節及個人體會，以便與同道共勉。
　　1 、資料和方法
　　1.1  資料  患者丁某，男性，30歲，主因“左胸部刀扎傷10年，膈疝修補術後5年，反覆胸悶1年餘”入院，患者左胸部被刀扎傷後僅行胸腔閉式引流，出院後一直有腹部疼痛，5年前突然加重，在當地醫院經腹行膈疝修補。1年來常有胸悶發生，在門診拍攝胸部X片，見左胸部有佔位，懷疑膈疝復發，收住院。
　　1.2  方法
　　1.2.1完善術前各項檢查，特別是影像學檢查，能夠根據影像學資料詳細瞭解膈疝的形態、部位。
　　圖一：胸部X片顯示腫物位於左側胸腔底部
　　圖二：胸部CT顯示左胸前外側佔位
　　圖三：冠狀位CT掃描顯示膈肌缺損位置
　　圖四：上腹部CTA：胃網膜左動脈向上呈弧形進入胸腔。
　　1.2.2根據影像學資料術前在體表標記出病變部位投影。
　　圖五：在體表標記出膈肌及腫物投影。
　　1.2.3根據病變部位確定達芬奇機器人光源及手臂位置。
　　圖六：圖片所示三個操作孔，從左到右依次為機械臂操作1孔（腋前線內側2釐米第五肋間），光源孔（腋中線第四肋間），機械臂操作2孔（背闊肌前緣第七肋間）。
　　1.2.4擺放合適的患者體位，便於達芬奇外科手術系統患者平車部分的位置固定。 根據達芬奇外科手術系統工作原理及病變部位，患者取右側臥位，達芬奇機器人系統從患者頭部方向導入，其主軸與患者身體長軸呈角度約20度。
　　2 、結果
　　達芬奇外科手術系統能順利完成膈肌修補手術。歷時1小時20分鐘，疝入胸腔內的部分大網膜及胃底被完全還納入腹腔，缺損的膈肌以7號絲線通過達芬奇機器手臂縫合。術中未出現損傷肺、心臟及胸主動脈等副損傷，腋中線第七肋間留置胸腔閉式引流管一枚。術後患者無發熱、膿胸、氣胸及血胸等併發症，術後第7天順利出院，隨訪1月，無併發症發生。
　　3 、討論
　　達芬奇外科手術系統（da Vinci Surgical Systems）帶來了外科手術的革命，開創了微創外科的新篇章，其聯合高清晰的3D內窺鏡技術、靈活的帶關節的器械臂以及最先進的機器人技術於一體，從實質上延伸了外科醫生的眼、手功能，並提供無與倫比的靈活性、準確性和操控性。本系統包括三個部分：外科醫生控制檯、患者平車和攝像系統平車。其在泌尿外科、婦產科、肝膽外科和心外科[1]已逐步得到應用。
　　達芬奇外科手術系統在胸外科領域的發展方興未艾，國外已有通過達芬奇系統行肺葉切除、縱隔腫物切除、食管癌切除等報道[2]。在我國，由於引進較晚，開展病例尚少，欠缺臨床經驗，應用病例以良性病變居多。
　　充分的術前準備以及病變部位的精確定位是能夠順利完成達芬奇外科手術系統輔助手術的前提[2]。大部分膈疝患者手術採用經腹路徑[3-4]，而本患者因曾行過經腹的膈疝修補術，考慮到可能會有腹腔的粘連，操作困難，故選取經胸路徑修補。在術前完成的胸部X線、胸部CT平掃、腹部血管造影等檢查，以多手段、多方位瞭解膈肌缺損部位、大小及與周邊組織器官關係，為精確定位提供了有力保障。達芬奇外科手術系統雖然從形勢上看也是通過胸壁戳孔，置入器械進行手術，似與胸腔鏡系統無異，但是，一旦胸壁戳孔確定並置入機械手臂，術中若再次改變戳孔位置，將是比較繁瑣的過程。另外，雖然達芬奇外科手術系統體內部分操作端為仿人腕關節設計，動作靈活，但龐大的機械手臂，在一定程度上限制了其體外部分的活動，若胸部戳孔距離設計過短或術中操作不當，則可能會出現機械手臂體外部分的相互碰撞，影響手術進程，或者使操作末端不能達到手術靶區。
　　通過本例患者的應用，結合達芬奇外科手術系統的設計原理，我們總結在操作過程中的需要以下5點體會：1、光源孔、手術靶區和患者平車部位的主軸要在一條直線上，從根本上保證機器人操作姿態的最佳舒適度。2、光源孔距離手術靶區至少要20cm，不能過長或過短，過長可能導致器械不能達到操作靶區，而距離過短可能導致機械手臂不能充分伸展，限制部分方向的移動。3、光源孔與其他操作孔佈局最好呈“C”型弧線分佈於胸壁，若空間不允許，至少要呈鈍角，這樣能減少機械手臂體外部分的相互碰撞幾率。4、每個戳孔之間的直線距離至少要8cm，其目的同樣是為了減少機械手臂體外部分的相互碰撞情況的發生。5、若單純機器人操作困難，可在光源孔遠端或每兩個戳孔之間視情況做輔助孔，輔助孔內可置入胸腔鏡器械進行輔助操作，特別是需要進行吸引操作時，輔助孔的開設尤為重要。當然，準確的手術靶區定位是以上5點能夠得以順利實施的前提。
　　在本例手術中，由於腹腔內容物多，相比較胸腔而言，壓力大，在操作手臂有限的情況下，還納疝內容物入腹腔較困難。我們在術前則充分考慮，將患者體位擺放為頭高腳低位，並給予適當壓力的人工氣胸。疝囊與膈肌一經完全遊離，其內容物則順利還納。
　　達芬奇外科手術系統在我國實施胸外手術的經驗尚少，從本例患者的手術實施來看，全面的術前檢查與合理的胸壁戳孔設計是能夠順利完成經胸膈疝修補術的重要前提條件。