達芬奇機器人在胸腔手術中的臨床應用

　　達芬奇機器人手術系統作為當今外科手術系統最為先進的治療手段在臨床中得到了廣泛的應用。我科自引進當今世界最先進的達芬奇機器人手術系統以來，已完成各類胸外科手術30餘例，現特總結“達芬奇”在胸外科系統的適應症，以使這一最先進的微創手術系統能夠得到更廣泛的認可。
　　按系統分：
　　一、肺部疾病
　　1、肺內小結節和肺瀰漫性疾病：隨著臨床CT檢查的普及，周圍型肺結節的檢出率增高。這些直徑通常小於3cm（尤其是1cm左右）的肺結節可能是早期肺癌，或肺良性腫瘤，或者是肺內的炎性腫物；它們的共同特點是臨床診斷十分困難。對於這種小結節，經皮肺穿刺活檢成功率偏低，並且存在諸多併發症，以前只能開胸活檢才能得到病理診斷。許多病人因懼怕開胸手術而不能確診，甚至延誤了一些早期肺癌的治療。“達芬奇”能在微小創傷下完成同開胸手術效果相同的肺楔形切除手術，另外，“達芬奇”對於肺部瀰漫性病變，比如肺間質纖維化，肺澱粉樣變性，特發性含鐵血黃素沉著症及瀰漫性肺泡細胞癌等疾病的診斷和鑑別診斷具有無可替代的作用；顯著提高了這類疾病的診斷水平。
　　2、肺氣腫和肺大泡性疾病：傳統上，終末期肺氣腫的治療以內科為主，但療效極為有限，病情仍進行性惡化。在以往外科治療中，肺移植為唯一手段，但因存在諸多問題難以推廣。近十年來，人們重新應用肺減容術（lung volume reduction surgery，LVRS）治療肺氣腫，取得了滿意的效果，為肺氣腫的治療帶來了希望。目前認為理想的手術病人應符合以下三種情況：①一系列病生理變化僅由嚴重的肺氣腫所致；②病變分佈不均一，存在可供切除的嚴重病變區並且位於肺上葉；③肺過度膨脹。迄今，手術適應症和禁忌症都還是相對的；總的說來，接受篩選的肺氣腫患者中，只有約20～30％的患者最終符合要求並接受肺減容術的治療。“達芬奇”可以在4個1CM切口下進行，創傷明顯減小，手術安全性有所提高。因此，在有條件的情況下，最好選擇“達芬奇”肺減容手術。
　　3、肺癌：在診斷方面，“達芬奇”可以很容易地解決早期周圍型小肺癌的診斷困難問題和肺癌所致癌性胸水的鑑別診斷問題。在治療方面，肺楔型切除術可以作為高齡、肺功能無法耐受開胸手術的T1N0M0(早期)肺癌病人的姑息治療方法；肺葉切除術技術上已經比較成熟，目前主要用於ⅠA期(T１N0M0)非小細胞肺癌，以及需肺葉切除的轉移癌的治療；“達芬奇”輔助下滑石粉胸膜固定術可以成功地消滅掉95％以上由於肺癌所致的頑固性惡性胸水。在肺癌分期方面，“達芬奇”既可瞭解胸膜有無侵犯或種植轉移（T分期），又能探查到肺內腫瘤部位、大小、外侵及轉移情況等（T和M分期），同時還可行同側縱隔淋巴組活檢(左側：5-10組；右側：2-4和7-10組)；
　　二、食管疾病
　　1、食管平滑肌瘤：傳統的食管平滑肌瘤摘除術是通過後外側開胸術進行，是典型的“小手術大切口”。“達芬奇”輔助下手術的應用改變了食管平滑肌瘤的手術徑路，在3-4個1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除術。手術時間短，並且創傷小、痛苦輕、恢復快。
　　2、賁門失弛緩症：迄今為止，食管肌層切開術仍是治療賁門失弛緩症的最有效和標準術式。目前，“達芬奇”輔助下的食管肌層切開術已能替代常規開胸手術。
　　3、食管癌：手術一般包括三部分，首先，“達芬奇”遊離胸段食管；其次，開腹遊離胃；第三，頸部切口行食管胃頸部端側吻合術。胸段食管的切除是在4個1CM切口下完成，創傷小、安全可靠，手術時間短（通常1小時左右），符合食管外科的發展要求。
　　三．胸腔鏡在縱隔疾病診療中的應用現狀
　　1、重症肌無力：胸腺切除術是治療重症肌無力（Myasthenia Gravis: MG）的最有效方法之一。“達芬奇”輔助下胸腺切除術僅需3個1.5cm的胸壁切口，術中能夠清楚顯露胸腺和整個前縱隔，可同時進行胸腺及前縱隔脂肪切除術，切除範圍基本同胸骨正中切口手術；近年，國內、外多組臨床報告顯示，其長期療效也與其他方法沒有差異性，是一種新的較理想的胸腺手術徑路。
　　2、縱隔腫瘤：後縱隔神經源性腫瘤是最適合“達芬奇”手術的疾病之一。但是，惡性腫瘤或當瘤體常伸延至推間孔內，甚至侵入硬脊膜內間隙，應禁用或慎用“達芬奇”手術治療。中縱隔囊腫包括支氣管囊腫、心包囊腫、腸原性囊腫等，是縱隔常見的良性疾病之一，也是最適合“達芬奇”手術的病症，“達芬奇”可以很方便地摘除各種大小的中縱隔囊腫。部分胸腺瘤，尤其是無外侵的直徑小於5CM者適合“達芬奇”下連同整個胸腺一併切除。一些縱隔良性畸胎瘤也可用“達芬奇”切除。
　　3、其他：“達芬奇”輔助下胸交感神切除術治療手汗症、頭汗症、長QT綜合徵等疾病創傷小，效果可靠。同時還可以治療多種神經性血管病變和用於晚期癌症的止痛等。各種原因所致的乳糜胸，只要沒有手術禁忌證，均可經“達芬奇”手術治療；“達芬奇”輔助下結紮胸導管，結合胸膜固定術可有效治療乳糜。
　　從治療方面分類，達芬奇機器人外科手術系統的適應症可以如下分類：
　　一、診斷性手術適應證
　　1、胸膜疾病胸腔積液，胸膜病變。
　　2、肺疾病瀰漫性肺疾病，孤立性肺結節。
　　3、縱隔腫瘤 淋巴系統腫瘤，縱隔良、惡性腫瘤，結節病等。
　　4、心包疾病心包積液，心包活檢。
　　5、胸部外傷評估血胸，氣管、支氣管斷裂，膈疝，其他。
　　二、治療性手術適應症
　　1、胸膜疾病惡性胸水，急性膿胸，胸膜良性腫瘤等。
　　2、肺疾病 自發性氣胸，部分肺良性病變或肺轉移性腫瘤，部分早期原發性肺癌和嚴重肺氣腫等。
　　3、縱隔疾病縱隔良性腫瘤，重症肌無力，乳糜胸等。
　　4、食管疾病食管平滑肌瘤，賁門失弛緩症，早期食管癌、食管憩室、食管囊腫
　　6、胸部外傷血、氣胸，膈肌斷裂、膈疝，胸腔異物，肺裂傷。
　　7、胸部其他疾病神經性血管病變(手汗症)，先天性QT間期延長綜合症等。