結直腸外科中的機器人手術系統

　　外科手術正在經歷巨大的變革，微創技術給外科臨床帶來了革命性的飛躍。10年前腹腔鏡技術能否在結直腸領域中廣泛應用還不確定，而今天質疑和爭論早已平息，不僅腹腔鏡在迅猛發展，機器人手術系統也開始走入了結直腸手術領域；傳統的外科理念悄然變更。
　　機器人手術系統最初是為實現遠程手術而研發的，因此它必須有能夠取代人手並可被遠程控制的靈活的機械手臂，必須有傳輸至千里之外仍然清晰逼真的解剖圖像。目前主要採用的機器人是Da Vinci手術系統（Da Vinci Robotic Surgery System），其在2000年獲得美國FDA認可並進入醫療市場，目前在我國已安裝並投入使用十餘臺。
　　Da Vinci是傳統腹腔鏡技術的延伸和昇華，是腹腔鏡外科領域的突破。今天的Da Vinci由操縱檯和4條機械臂組成，首先，它所使用的腹腔鏡擁有雙攝像頭、雙光源，可獨立採集同步視頻信號，經電腦處理後輸出到操縱檯的雙目鏡上形成放大的3D視覺，傳統腹腔鏡無法斌；其次，它的3條操作臂頂端模擬人手腕，具有前、後、左、右、旋前、旋後和環轉的功能，並還可順時針或逆時針旋轉，又稱內手腕（Endowrist），比人手更靈活，在狹窄、複雜的環境中，能起到比人手和傳統腹腔鏡更好的效果。操縱檯屬操縱桿式，主刀醫生舒適的坐在臺前，雙手操縱控制桿，手部動作按比例傳遞到機械臂尖端，完成手術操作。術中還可以隨時調閱機器人存儲的相關手術視頻，實現遠程會診，甚至遠程協助手術。
　　Da Vinci實現了外科醫生的夢想――坐在椅子上手術，機械手操作精準無顫抖（除顫），同開放手術具有同樣拓展甚至更為清晰的視野。Da Vinci已經在眾多外科領域如心胸外科、肝膽外科、泌尿外科、婦產科等中發揮重要作用。在微創前列腺、子宮切除領域，因為難以在狹窄的盆腔內進行傳統腹腔鏡切除和吻合，機器人手術已經被證實有明顯優勢[1-3]。然而機器人進入結直腸手術領域的步伐卻很緩慢，相關報道也較少，大概有以下幾條重要原因：①結直腸手術過程中需要在多腹區之間進行移動，而目前Da Vinci較難達到要求；②纖細的機械臂在手術時不能很好地夾持大腸和小腸；③目前尚沒有機器人能用的切割閉合器/吻合器。
　　以直腸癌手術為例，綜合目前文獻，機器人手術大概有兩種術式。一、混合法：即聯合應用機器人和傳統腹腔鏡技術，如採用傳統腹腔鏡技術遊離結腸（包括降結腸和脾曲），機器人行直腸TME【4】【p】；二、全機器人法：該法根據術中移動機器人平臺的次數又分為兩步法、三步法，即操作完成一個腹區後移動機器人進行下一個腹區的操作，也有術者採用一步法，即手術過程不移動機器人，而是調換機械臂的位置以適應不同腹區的操作。
　　第一種術式以Hellan M的團隊為例，2007年他們報道評估了39 例接受機器人輔助的腹腔鏡切除手術的連續、非選擇原發直腸癌患者（22 例為低位前切除、11例括約肌內切除、6 例經腹會陰切除）的轉歸[4]。在腹腔鏡下將脾曲、降結腸和乙狀結腸進行遊離，隨後採用da Vinci行TME。對於低位前切除術，通過一個4 cm 的切口切除標本，並採用環形吻合器行端端吻合。對於位置非常低的腫瘤，經過肛門切除標本，並通過手工縫合進行結腸吻合。對於經腹會陰切除術，通過會陰部傷口切除標本，並進行乙狀結腸切除。無死亡病例，併發症率為12.8％，轉換率為2.6％（1/39）。中位手術時間是285 分鐘，患者在術後第4 天出院（範圍2 ~ 22 天）。所有切緣均為陰性，摘除的淋巴結中位數量是13 個。Zimmern A的團隊自2005年8月以來，用該法做了47例低位、超低位直腸根治術。
　　第二種術式中因一步法較受推崇。手術分兩階段進行，第一階段處理腸繫膜下血管，完成乙狀結腸到脾曲的遊離（右下腹單極彎剪，右上腹Maryland雙極抓鉗，左上腹Cardiere抓鉗）；該階段最初先由腹腔鏡技術進行全腹探查，並把小腸袢置於右上腹，充分暴露手術野，然後開始應用機器人手臂解剖腸繫膜下血管並保護腹下神經叢，遊離降結腸及脾曲。第二階段盆腔操作TME；先將右上腹和左上腹機械臂卸載，並分別重裝於左上腹和左下腹（左上腹Maryland，左下腹Cardiere），自直腸左側開始遊離直腸後方辨認並保留下腹下神經叢以及遠側的盆神經叢，遊離至肛提肌，切開腹膜反折遊離直腸前方，一旦直腸完全遊離，則撤離機器人，剩餘步驟仍由傳統腹腔鏡技術完成。在手術過程中有多個步驟需要牽引腸管，如遊離結腸時向中線牽引乙狀結腸、向下牽引橫結腸，分離直腸前方、後方時向後、前牽引直腸，分離直腸前方時向後方牽引直腸，些步驟需要助手參與，因此設計在患者腹部打6個孔（4個用於安裝機械臂），以便助手可以雙手操作發揮最大限度的協助作用。
　　近期Dong Jin Choi等詳細介紹了一步法機器人手術治療50例直腸癌患者的術式及短期療效[5]，50例中40例行低位前切除，8例括約肌內切除結腸肛門吻合，2例腹會陰切除；保肛48例，其轉流性迴腸造口16例（8例為前切除，8例為括約肌間切除）；6例需要遊離脾曲；無1例需要中轉開腹或者中轉傳統腹腔鏡手術。平均手術時間304.8分鐘 (190C485分鐘) 。兩例出現術中併發症，1例為女性術前接受過放療，盆腔解剖時發生腫瘤穿孔；另1例因腸粘連，在一開始腹腔鏡分解粘連時損傷降結腸中段的邊緣動脈，但2例均未影響手術的完成。總的併發症發生率為18％，吻合口漏4例，均經單純引流後成功控制；吻合口出血1例，肛門鏡下8字縫扎止血；腹腔內出血自行止住，但輸了3u濃縮紅細胞；3例於術後4周內出現腸梗阻，再次入院保守治療緩解（2例為小腸梗阻，1例為迴腸造口出口梗阻）。
　　隨著越來越多的結直腸外科醫生謹慎地應用機器人技術，不斷地發現其優點和缺點，其適應症也正在不斷變化中。機器人右半結腸切除術、結腸全/次全切除術、直腸脫垂固定術等許多良惡性疾病的術式也紛紛開展起來了，而且取得了與傳統腹腔鏡相似的治療結果。
　　綜上，機器人結直腸手術安全可行，其在盆腔解剖、遊離脾曲、保護植物神經、顯露IMA等方面較傳統腹腔鏡存在優勢，可以預見在不久的將來，隨著相關配套手術器械的發展和豐富，機器人結直腸手術會受到更多的歡迎，但是目前機器人結直腸手術尚離不開傳統腹腔鏡技術和器械的輔助，機器人手術的適應症和操作目前也都還沒有規範化。機器人也有其顯著的缺點，如壓力和觸覺的喪失，手術者只能看到機械臂鉗住了組織，卻無法感覺鉗得有多緊，而只有根據看到的3D圖像估計鉗的壓力；另外價格昂貴，一個endowrist 只能用10次，一次手術的耗材費就價值數萬元，且屬於醫療保險範圍外，這些因素也大大限制了機器人目前在結直腸外科領域的開展。