關於保膽切膽的爭議

　　對膽囊結石而言，甚麼是理想的治療方法呢？安全是首要條件，只有在安全的前提下，治療才具有實際意義；其次，效果是基本條件，效果維持的時間太短，治療的價值就不能維持；最後，對人體的近遠期內環境無干擾或微干擾，即要達到“微創”。
　　1、切膽的邏輯
　　切膽邏輯產生的歷史根源要追溯到前Langenbuch時代。由於診斷技術的落後，膽囊結石只有到了引起併發症的時候才能被發現，而且往往是致命的，死亡率非常高。沒有高效的抗菌藥物，也沒有處理繼發性內環境紊亂的技術和條件，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救患者生命的手段。德國的Langenbuch醫生就是在這樣的背景下發明瞭在外科史上具有劃時代意義的膽囊切除術。儘管在當時的條件下死亡仍時有發生，但與以往的坐以待斃相比，顯然是巨大的進步，後來由於整體醫學的不斷進步，這一手術也不斷完善，效果也不斷提高，自然而然地成了治療膽囊結石的“金標準”。此時的治療膽囊結石的邏輯很簡單：因為膽囊產生了結石，結石反過來破壞膽囊並危及生命，切除是唯一選擇。後來，隨著科技進步，新的診療手段，特別是B型超聲儀器的出現，使得醫生在患者出現膽囊結石臨床症狀之時或之前就能查出結石。這種檢測方法因具有準確、快速、無損傷、操作簡單和多次重複等優點，為膽囊結石病流行病學及自然演變過程的分析提供了可能。長達15年的隨訪結果發現，膽囊結石患者中，只有20％發生症狀，80％可以終身無症狀。因此有人提出了無症狀結石不需要治療的觀點，併為極大多數學者所接受。但是，對於有症狀結石，因為沒有行之有效的非手術治療方法，仍然主張膽囊切除。此時的邏輯是：切除膽囊不僅僅是因為膽囊內有結石，而是因為膽囊是產生結石的“土壤”。這就是著名學者張寶善教授指出的“溫床學說”。
　　2、切膽邏輯的錯誤
　　切膽邏輯成立的前提：①膽囊可有可無或短期存在沒有價值；②膽囊非切不可；③切除膽囊是絕對安全的；④膽囊結石取出後必然復發。第一條顯然是錯誤的，人類經數萬年的進化沒有將膽囊“***”，自然說明其存在價值。隨著醫學科學技術的發展，對膽囊這一重要的消化器官有了更進一步的瞭解，除了具有濃縮、收縮和調節緩衝膽道壓力的作用外，膽囊還是一個複雜的化學和免疫功能器官。第二條只要當懷疑膽囊癌變或已經癌變、膽囊失去功能、發生併發症等情況下才成立，因此大多數有結石之膽囊並非非切不可。膽囊切除並非絕對安全。腹腔鏡膽囊切除的膽總管損傷是非常嚴重的併發症，達1％。Morgensten等報道，剖腹膽囊切除的死亡率為1.8％，全為年齡大於66歲的患者。當必須作膽總管切開時，死亡率增加3倍。腹腔鏡膽囊切除情形也相似。最後，取石後結石復發並非必然。事實證明，採用新式保膽取石法，15年隨訪結石複發率在2％～7％。如果，膽囊結石＝膽囊＋結石；那麼，膽囊結石－結石＝膽囊。但是盲目切膽者的邏輯是：如果，膽囊結石＝膽囊＋結石，那麼，膽囊結石－結石＝膽囊結石，換言之，膽囊一旦得了結石，即使取出了結石，結石必然復發。除非保證永遠不復發，否則，按照這個邏輯，即使膽囊結石30年不復發，只要第31年復發，即便仍然沒有症狀，取石治療也屬失敗。毫無疑問，這是極端錯誤的觀點，即便把人看作機器，把膽囊看成一個部件，如果出問題了，也應該修復它，儘管不能換一個，也不應該一切了之。事實證明，膽囊切除後可以發生眾多問題，如消化不良、十二指腸液返流、胃食管返流、結腸癌發生率增加、膽總管擴張和結石發生率增加、膽總管損傷及膽囊術後綜合徵等。
　　3、保膽的邏輯
　　首先，膽囊與生俱來，受之於父母，必有其用。這不僅僅是直覺和信念，膽囊功能的多樣性已為醫學科學所證實。其次，保膽手術，特別是張寶善教授等發明的新式保膽，具有手術安全、操作簡便、療效可靠和複發率低等優點，而且事實證明膽囊結石復發與舊式保膽取石不徹底有關。最後，人類已經顯示了認識與防止膽囊結石形成的無限潛能。有關結石復發，隨訪時間和結果相差懸殊，這與患者選擇、適應證把握、治療方法以及手術後處理等因素有關。面對復發，我們不僅要問為何復發，更要問為何不復發，也許後者更能為我們提供解決結石復發的思路與線索。張聖道教授指出：“即使保膽術後複發率高達50％，那麼仍有一半的膽囊保留下來也是有意義的”。因此，保膽取石治療不僅在臨床實踐中可以解決實際問題，也是今後膽石病研究不可或缺的一環。
　　4、真正的微創
　　參照本文開篇所列標準，新式保膽取石法除遠期效果不確定外，其餘基本滿足條件。腹腔鏡技術用於切除膽囊切除，單從人體打擊看，屬微創無疑，但是從生理完整性以及患者的心理等綜合考慮，相對於保膽治療而言，仍不是真正的微創。保膽才是真微創，它不僅具備微創手術的所有優點，與膽囊切除質的區別在於保留了膽囊的功能，實現了治療疾病的同時保持了機體結構與功能的完整。
　　5、保膽治療的時機
　　膽囊結石成因及自然演變史告訴我們，結石的形成是遺傳與環境共同作用的結果，其過程大致可以分為以下幾個連續的階段：第一期――遺傳期，即先天性肝臟膽汁酸、膽固醇或脂類代謝異常；第二期――化學期，出現致石性膽固醇過飽和膽汁；第三期――物理期，出現光鏡下可見的膽固醇結晶，涉及膽囊內成核；第四期――生長期，從小結晶成長為肉眼可見的結石；第五期――臨床症狀期，出現與結石相關的臨床症狀，包括膽囊壺腹或膽囊管梗阻引起的典型膽絞痛症狀、膽囊慢性炎症的非特異症狀（消化不良、腹脹和上腹部隱痛等），以及膽囊結石併發症所引起的症狀（發熱、黃疸、左上腹疼痛等）。
　　基於上述認識，可以廣義地將預防分為四個層次：一級預防，防止膽囊結石易患人群產生結石；二級預防，對無症狀的膽囊結石進行有效的處理，防止併發症發生或結石進一步增大；三級預防，對有症狀的結石患者進行治療，防止或延緩膽囊失去功能或防止併發症；四級預防，消滅結石後，防止結石再生。
　　二級預防，即對無症狀結石進行有效治療，防止出現症狀或併發症，這是對目前流行的無症狀結石無需治療的觀點的挑戰。對於某個個體，如果能夠知道是否會產生症狀和甚麼時候產生症狀，那麼可以不治療或等到即將出現問題的時候再處理。然而事實不是如此，我們只能通過普查早期地發現結石，卻無法預測結石何時何地以何種方式發病。在腹腔鏡膽囊切除技術出現之前，剖腹手術畢竟對人體的損傷較大，今人望而生畏，故大多主張出現症狀才處理，結果患者大多在出現了明顯的臨床症狀或併發症才入院接受手術，加上這種情況往往發生在中老年患者身上，手術風險自然大大增加，手術併發症和死亡率相對較高。以腹腔鏡技術為代表的微創外科時代的到來，自然緩解了人們對於膽囊切除的恐懼心理，使得越來越多的患者在症狀不重的情況下接受膽囊切除。有利的是，從整體上看，膽囊結石患者接受手術治療的時間提前了，減少了手術難度和併發症；不利的是，受腹腔鏡膽囊切除優點的鼓舞，出現了一批無視膽囊功能的“切膽專業戶”，結果膽囊變得越來越好切，越來越多的早期結石攜帶者失去了珍貴的膽囊，成為“無膽英雄”。
　　解決這一矛盾的最佳策略是微創保膽取石。膽囊結石的症狀和併發症都是結石引起的，只要消滅結石，就能達到目的，無需連膽囊一起切除。而且在無症狀期的膽囊功能比較好，保留價值大，手術難度低，患者的年齡相對較輕，手術的安全性也高。因此，對於膽囊結石，我們基本主張是：一旦發現，儘早處理；方法是：保留膽囊，取出結石。
　　6、保膽治療的原則
　　既然保膽的目的是保全膽囊的功能，讓膽囊為人體的生理活動服務，那麼保膽的原則就是要保留有功能的膽囊。換言之，“該保則保，該切則切”。具體的做法是在保膽治療之前要確定膽囊是否有良好的收縮功能和膽汁濃縮功能，這可以通過B超和膽囊造影來判斷。但是，為了滿足患者個性化的需求，即便膽囊有保留價值，還要結合患者的對保膽治療遠期效果的期望值來提供治療方案：如果患者要求保膽治療效果是永久的，那麼建議切除膽囊；如果希望膽囊能為自己服務更長一段時間，那麼可以先行保膽治療，然後預防結石復發；一旦結石復發，建議切除膽囊或再次保膽，視膽囊的具體情況而定。所以，我的觀點是，結石是否復發不應該成為保膽切膽的唯一判斷標準，應當結合膽囊的功能狀態和患者對保膽治療的態度與期望值來綜合判斷。