膽囊息肉或者結石，保膽還是去膽

　　隨著人們生活水平的提高、飲食結構的變化，膽囊結石和膽囊息肉逐漸增多起來，發病率也是逐年增加。有的合併膽囊炎，有明顯症狀，非常痛苦；有的膽囊功能良好，無任何不適。查體或者就診發現之後，有的心事重重，如臨大敵，有的則不以為然，引不起重視。該怎樣處理好呢？臨床上很多病人非常糾結，四處求醫，到處諮詢，不知道該如何是好。尤其是目前醫療機構眾多，專門治療膽囊疾病的醫院都已經出現，打出“保膽取石”“保膽取息肉”的多種廣告，魚目混珠，良莠並存，導致這些膽囊病變的病人，又想治病、又想保膽，非常糾結。
　　不必煩惱，只要按照醫療原則來處理，絕大多數都會得到正確適當處理的。這種情況必須將結石和息肉分開來講。
　　膽囊結石比膽囊息肉更常見，膽囊結石的處理原則是：
　　1、無任何症狀，尤其是年輕患者(35歲以下)，膽囊功能良好，可以隨訪觀察，每3～6個月複查B超。
　　2、雖無症狀，但結石大於2.5cm，膽囊壁增壁，有時合併鈣化，年齡大於50歲以上，可考慮預防性切除膽囊。
　　3、有症狀即合併膽囊炎，一般為非特異性消化系統症狀，如消化不良、上腹撐脹、厭油膩，脂肪餐或飲酒後加重；如結石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管，則會引起急性膽囊炎的症狀：右上腹劇烈疼痛、噁心、嘔吐、發熱及黃疸等。平時雖然沒有感覺，但有引起急性胰腺炎者。這些情況均需要手術治療。
　　4、膽囊無功能者，保守治療無效，須做膽囊切除術。判斷膽囊功能可以通過超聲檢查。
　　5、膽囊有功能者，可以試行保守療法，各類溶石利膽藥物，均有一定的有效率，但治癒率較低，結石殘留較常見，而且即便完全排掉了，往往容易復發，5年內複發率常達50％以上。
　　6、保留膽囊、單純取出結石，即膽囊切開取石，僅適用於特別年輕者，30歲以下，膽囊功能良好且有症狀者。但是取石之後，由於膽囊結石往往有個體的解剖學病因即膽囊發育異常，許多病人幾年後再次復發，而最終行膽囊切除術。
　　膽囊息肉樣病變發病率約5％, 男多於女, 與性別、膽石、飲酒、體表葡萄糖耐量、血脂等有相關性。病理分類分為非腫瘤性與腫瘤性兩類, 後者又分為良性與惡性。非腫瘤病變中以膽固醇息肉最多見, 其次為炎症性息肉、腺瘤樣增生、腺肌瘤等。腫瘤性息肉中良性以腺瘤和良性間葉組織腫瘤為主, 惡性即膽囊癌。
　　處理原則是：
　　1、直徑小於1. 0cm 多發, 帶蒂, 不合並結石的膽囊息肉樣病變可暫不手術, 但需要定期隨訪;
　　2、直徑小於1. 0cm ,單發, 廣基, 合併結石者可考慮手術; 無結石又無症狀, 但隨訪發現有有增大趨勢者, 亦應積極手術治療;
　　3、直徑大1. 0cm, 單發, 廣基，年齡大於50 歲, 合併結石, 膽囊壁有增厚者, 原則上應手術治療, 並作組織病理學檢查。
　　4、對於良性PLG, 有一些學者為保留膽囊的功能而提出採用僅切除息肉而保留功能正常膽囊的治療方法, 目前還沒有得到普遍認可。
　　那麼到底哪些情況下可以保膽呢？目前還是有一些臨床中心報道了保膽的可行性。保膽的前提是膽囊功能良好。如果保留一個沒有功能的膽囊，不但沒有好處，還有引起急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽囊癌的壞處。如何判斷膽囊功能好壞呢？一是平時的症狀，如果飲食正常下無任何不適，或者是飽餐、高脂餐後，沒有不舒服或者腹痛感覺；二是採用B超檢查的方法：空腹測量膽囊體積，進食高脂餐後40分鐘再測膽囊，如果膽囊體積縮小50％以上，說明膽囊收縮功能良好。三是B超檢查膽囊壁光滑，壁厚<3mm。
　　保膽的第二個前提是：保膽後不會引起其它病變或者原有病變復發。基底寬大的息肉，保膽切除有時不完全，容易導致復發或者癌變；而且切除部分膽囊壁再次縫合，膽囊形態和收縮功能受到影響，再發膽囊結石和膽囊炎的可能性也增加了。膽囊腺肌病是一種癌前病變，不宜保膽。
　　目前有些醫院做了保膽手術，報道的複發率並沒有幾十年前國外研究的那麼高，其中主要原因是做了一些無症狀的膽囊結石，而這些病人原則是觀察無需特別治療的，因為很多病人雖然有結石，可能一輩子都不發生膽囊炎。我們在臨床上也經常碰上在外院做了保膽手術，出現膽囊內血腫、結石復發、無法緩解的膽囊炎、右上腹脹痛不適等術前症狀仍然存在等情況，不得不進行了二次膽囊切除術。
　　所以保膽還是去膽不用糾結，首先看膽囊結石或者息肉需不需要處理，不需要處理就不存在這個問題，定期觀察就行。其次，如果需要處理的結石或者息肉，要看膽囊功能是不是正常，如果膽囊功能正常，膽囊炎症不明顯，對於年輕病人還是可以試行做保膽手術的，但前提是一定要有復發再次切除膽囊的思想等各方面的準備。