自1882 年 lengenbuch 首創用膽囊切除術治療膽囊結石症以來，該術式以其良好的治療效果成為膽囊炎膽囊結石的標準治療模式。37 年前 Mouret 首次報道腹腔鏡膽囊切除術（LC）,雖其以創傷小、恢復快的強大優勢迅速普及，成為所謂膽囊結石治療的“金標準”，但其實質上仍然是膽囊切除術的技術手段革新，包括目前開展的機器人手術亦是如此，並非治療原則的改變。黃志強院士在《黃家駟外科學》（第 7 版）中指出：“除了在緊急情況下實施膽囊造瘻術治療急性膽囊炎外，膽囊結石的外科治療是切除含結石的病理膽囊，並適當地處理結石的膽囊外併發症”。對慢性結石性膽囊炎的治療原則應是去除失去正常功能的膽囊病灶，早已在國內外達成共識。中華醫學會外科學分會膽道外科學組於2011年正式發佈的《膽囊良性疾病治療決策的專家共識》（以下簡稱“2011 共識”）,在述及制定膽囊良性疾病治療的基本原則中提出：“膽囊切除術是膽囊良性疾病的標準術式，LC 應作為首選。”“膽囊取石術的實用價值有待於進一步研究，目前只宜用於急診條件下的緊急處理，不作為擇期手術的推薦術式”。
然而，近 10 餘年來在我國蓬勃興起的膽囊取石術（即通常稱謂的“保膽取石術”）已對傳統的膽囊切除術提出了嚴峻挑戰。在某些單位甚至成為首選術式。面對紛紛爭議，不少病人和醫生感到困惑。隨著人們日益強烈的“既去除病灶，又保留膽囊”的良好願望和新技術、新設備的問世，已達成共識的慢性膽囊炎膽囊結石的治療原則今天是否應予更改？對於這樣一個在中國發病率已達 7％~10％之高的常見病、多發病，究竟應該保膽？還是切膽？ 我們查閱了國內四個主要醫學科學數據庫 （CNKI、萬方、維普、CMB）建庫至 2014 年 3 月收錄的有關保膽取石的 317 篇臨床研究報告，探討該術式是否能替代膽囊切除術，或者也能成為治療慢性膽囊炎膽囊結石的標準術式之一。在查閱分析文獻中，有以下幾個主要的爭議問題引起了筆者的特別關注。
1、對無症狀的慢性膽囊炎膽囊結石病人是否應積極實施保膽手術
黃志強院士在談到 21 世紀膽道外科的難點時說到，第一個難點，就是看起來容易[3]。應用 LC 治療膽囊結石，看起來確實很容易，而這種“容易”卻隱藏著巨大的危險。由於它的“容易”和隨意實施引發的手術併發症，使得膽道再手術成為腹部外科再手術之最，由一個看起來解剖比較簡單的手術，造成病人不得以實施肝移植、致殘、甚至死亡等不良後果，時有發生。因此，很多專家學者呼籲一定要慎行膽囊切除術，特別是對無症狀者，不要因為手術容易實施而隨意實施。對於無症狀者，“2011 共識”在“基本原則”中特別指出：“無症狀的膽囊結石不應不加選擇地隨意切除膽囊，表現為非特異性消化道症狀者，應先排除其他疾病”。這是鑑於，“根據對此類病人長達 20~30 年的隨訪結果發現，60％~80％病人在隨訪期間都無併發症發生。”“2011 共識”還列舉了相關文獻，論證了“無症狀膽囊結石病人基本上是病程緩和的良性病群體，是否需要行預防性膽囊切除術應取決於準確評估期待治療的風險。”提出：“對於無症狀膽囊結石可採取預防性切除或定期隨訪下的期待治療，預防性切除可避免結石繼發膽囊炎、胰腺炎等併發症，但同時增加了病人承擔與膽囊切除術有關的近期和遠期併發症的風險”。然而，我們在國內有關保膽取石的文獻中觀察到了保膽取石術的隨意實施問題。許多報告將“無症狀的膽囊結石”列為手術適應證。有文獻報道手術指徵為“各種情況的膽囊結石”[7],有的“僅有飯後上腹部飽脹感”,“為單位體檢發現”,“最小年齡 4 歲 3 個月",均實施了保膽取石手術；還有的報告沒有提到任何有關適應證的要求。雖然截止 2014 年 3 月的論文發表數已達 317 篇，病例數已達 32090 例，分別是 4 年前即2010年王惠群等報告數據的5.87倍（317/54）和 7.20 倍（32090/4454）,然而從 317 篇文獻分析，有關結石複發率的確切隨訪結論還有很多的質疑（見後）。由此可看出，不少醫生在還不瞭解該術式的確切效果時，因認為技術簡便可行就已隨意開展了。在這些術者看來，因為保膽取石的技術容易掌握，就可隨意實施，只要有結石就是適應證，哪怕以後復發，短期解決一些問題也可以。而沒有考慮到手術本身就是一種創傷。當外科醫生在考慮一種疾病的治療策略時，首先要考慮的是該病人是否需要用 “手術”這種有創的治療方式去解決問題，即“為甚麼做？” 的問題。其次，則是應考慮選擇甚麼樣的手術方案才能以最小的創傷 、最少的經費達到最佳的治療效果，即“做甚麼”的問題。膽囊取石術雖保全了膽囊，有其積極的意義， 但它仍屬於有創的手術技術，承受手術的病人同樣要承擔麻醉意外、膽漏、消化道損傷等手術併發症發生的風險，如果結石復發，還要承受二次手術風險和更多經費支付的衛生經濟學負擔，同樣值得術者和病人雙方在治療策略抉擇時慎重考慮。從這個意義上來說，應該明確，無症狀、可以長期觀察的病人，不應盲目手術切除膽囊；同樣，也不能隨意行保膽取石。無論對於膽囊切除術還是膽囊取石術，均應慎重選擇，警惕過度治療問題。對無症狀的良性疾病病人應慎行手術，這一點，應成為我們外科醫生在採取任何一種手術方式治療疾病時的一個共識和基本原則。至於對無症狀膽囊結石的長期觀察會不會引起膽囊癌變延誤治療，這是問題的另一個方面，我們對膽囊結石病的觀察不僅取決於有無臨床症狀，還要採取多種生物化學及影像學技術診斷措施定期動態觀察綜合考慮其病演變問題， 適時決策是否必要手術治療。這與“對良性疾病應慎行手術”的原則並不矛盾。
2、對有症狀的慢性膽囊炎膽囊結石病人是否應該切除膽囊和盲目保膽問題
膽囊取石術是對有症狀的慢性膽囊炎膽囊結石的治療方法之一，但其適應證值得我們認真思考。其實，保膽取石並非創新技術，實際上已嘗試多年，在發現膽囊炎膽囊結石對人體的危害，幾乎是在應用膽囊切除術治療該疾病的同時期，已有學者在探討能否用藥物溶石，排石、體外震波碎石等方法消除結石、保留膽囊，只是因為大量國內外隨機對照研究證實其治療效果不佳而被逐漸自然淘汰。內鏡保膽取石技術的興起為滿足病人“既消除疾病、又保留膽囊”的美好願望帶來了福音，但該技術仍是屬於應用高技術手段治療慢性膽囊炎膽囊結石病的一種技術改良， 並沒有解決結石形成的機制和今後復發的根本問題。國外目前將此術式主要用於在緊急情況下對高危病人的急症處治，之後再擇期實施膽囊切除術去除病灶，使病情得以根本控制,而國內不少學者擬將保膽作為替代 LC 的治療抉擇。根據文獻分析，特別是以下幾種情況是否可行， 尚需認真斟酌。
其一是膽囊壁的炎性組織學改變。目前尚無充分的、證據屬實的研究能證實，已發展有顯著炎性增生性組織學改變的膽囊黏膜可因結石取出而使組織學改變轉為完全正常；但卻有大量研究證實，膽囊組織的慢性炎症所致的黏膜上皮不典型增生、直徑>3 cm 的結石長期壓迫膽囊黏膜等因素可能導致癌變發生。萎縮性膽囊炎是膽囊癌發生的高危因素。而目前在國內一些單位，有的“結石>3.6 cm”、“萎縮性膽囊炎”，“膽囊內充滿結石，多達 823 餘顆”（很難設想這樣的膽囊能有良好的功能，黏膜組織沒有不典型性增生的組織病理學改變）,卻均採取了保膽取石。
其二是有關膽石病與代謝、家族史、基因遺傳等方面的關係。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院與瑞典 Karolins- ka Institute 聯合研究表明[17],膽固醇結石病隸屬於代謝綜合徵範疇，包括肝膽與小腸系統在內的腸肝軸脂質代謝異常是結石發病機制的重要組成部分，其特點表現為與脂質代謝相關的基因（如膽小管側膜膽固醇轉運蛋白-三磷酸腺苷結合盒（ATP binding cassette,ABC）G5/G8、調控其表達的核受體-肝臟 X 受體α（liver X receptorα，LXRα）及肝臟高密度脂蛋白受體-B1 型清道夫受體（scavenger receptor B typeI,SRB1）等表達異常增高。而在保膽取石的多篇臨床研究報告中，對於結石病人有無家族史以及血脂、膽固醇代謝等生化指標檢測、代謝功能是否異常，缺乏詳細資料記載。一些主張保留膽囊的學者認為，結石形成與膽囊無關，所以應予保留，卻沒有顧及在那些與基因、家族遺傳，膽固醇代謝異常等有關的膽囊結石病人，結石的發生正是因為膽固醇代謝異常所致。所以，僅取出膽囊內的結石並沒有解決代謝等病因問題，結石仍容易復發。因此，這些病例是不適宜實施保膽手術的。已有研究證明， 結石在膽囊內形成，與膽囊壁上調節膽囊運動功能的重要胃腸道激素膽囊收縮素（cholecystokinin,CCK）受體數目減少、受體表達降低以及信號傳導減弱密切相關。因此， 膽囊成為膽囊結石病的終末器官，切除病變膽囊可以獲得確切的治療效果並非偶然。
其三是有關術前膽囊功能評估的規範化問題。術前膽囊功能的評估是慢性膽囊炎膽囊結石治療策略選擇的重要依據。多數保膽取石文獻報告將“膽囊功能良好”、“B 超檢查膽囊收縮功能≥30％~40％”列為適應證，還有報告無明確的膽囊功能評定方法，缺乏均一性的客觀評定標準， 因方法各異，甚至是憑感覺估算，難以評估作者所述的“功能正常”的可靠性，真實性。目前用於膽囊收縮功能評估的主要方法為三種，一是口服膽囊造影法，目前已基本廢棄。二是核素 99Te、ETC 掃描，需要特殊的儀器設備，尚難以在多數基層醫院普及。第三即 B 超測量法，是目前在各級醫院最為普遍使用的方法。應該明確指出的是，根據《超聲醫學》確定的關於膽囊收縮功能的判定標準是：“（1） 膽囊收縮功能良好：餐後 2 h 內膽囊排空或縮小>2/3 屬正常。（2）膽囊收縮功能較差：餐後 2 h 內膽囊收縮<1/2 者，屬可疑。（3）膽囊收縮功能差：餐後 2 h 內膽囊收縮<1/3 者，屬不正常。（4）膽囊無收縮功能：餐後 2 h,膽囊大小同空腹，若空腹膽囊<正常大小，多提示有重度病變而失去功能，若膽囊增大，則表示膽囊以下有梗阻。”。在蔣兆彥等介紹的改良的 B 超三維膽囊功能檢測與判斷標準中亦指明：“正常膽囊功能的標準為膽囊收縮率（≥ 75％）和膽囊壁厚 （≤ 3 mm）兩項指標。膽囊收縮率降低，或膽囊壁增厚，兩項指標中任一項不在正常範圍內，即表示膽囊功能不正常”。而在國內保膽取石文獻中，不少作者將“脂餐後 2 h 膽囊收縮≥30％”、“膽囊壁厚<6 mm”定為“功能良好”的標準，是不準確的。實際上應屬於“膽囊功能較差”的範疇。意即已有相當多的單位雖在入組標準中將“膽囊收縮功能良好”列為適應證標準，但實際操作上卻是將膽囊功能並不好的慢性膽囊炎膽囊結石者也納入到了“保膽取石”的適應證範疇，是不嚴謹、不正確的。
其四是有關膽囊頸管結石者取出結石後是否會有漏檢隱匿性膽囊頸管癌的問題，尤為令人堪憂。隱匿性膽囊管癌難以早期診斷、早期治療，而一旦延誤診斷，處置不當， 則預後不良。膽囊癌本身預後很差，因其病理特點為腺癌佔發病率的 89.4％,其中分化相對較好的乳頭狀腺癌僅佔 5.7％,多為預後差的低分化腺癌、印戒細胞癌等。AJCC 第 7 版的重要更新之一是將膽囊管癌規劃為膽囊癌。膽囊管癌中膽囊管周圍神經侵犯、淋巴結轉移、血管侵犯明顯高於其他類型膽囊癌病例，而 3 年和 5 年存活期明顯降低，統計分析發現若腫瘤侵犯膽囊管，其預後相對較差。 AJCC 第 7 版將膽囊癌淋巴結轉移分為 N1、N2 兩站，N1 為肝門部的淋巴結（包括膽總管、肝動脈、門靜脈及膽囊管淋巴結）,而腹腔幹、十二指腸旁、胰腺周圍、腸繫膜上動脈等淋巴結認為是遠處轉移（N2）。並將 N1、N2 分別作為IIIB、 IVB 期的標記。Shirai 等曾將染料注入膽囊的淋巴管顯示膽囊的淋巴引流途徑，發現 N1 站膽總管周圍淋巴引流可直接匯入 M1 站腹主動脈和下腔靜脈周圍淋巴結，由此迅速引起全身擴散轉移，使病程轉為IIIB、IVB 期，這是膽囊癌、特別是膽囊管癌病情發展快、惡性度高，難治性強的病理基礎。而狹小的膽囊頸管正是結石容易停留、摩擦、嵌頓的部位，黏膜上皮受損概率最高，腫瘤發生的可能更大。我們在行膽囊切除術時應警惕，若頸管遺留過長，很易使已發生癌變的組織殘留，並迅速沿淋巴道轉移。術後應特別注重對膽囊頸部組織進行病理學觀察，以便早期發現，實施補救性根治性手術。而對結石在膽囊頸管嵌頓者行保膽取石，術後不可能得到病理學檢查的客觀結果，這就會失去早期發現、及時處治的機會。因此，對膽囊頸部結石嵌頓者，要注重的不僅是取石後“可以看到膽汁從膽囊管流出”，證實術後膽囊管是否通暢，更重要的，是警惕和防止膽囊管癌的延誤診斷、及時治療問題。而不少開展保膽取石術者並不顧及於此，甚至把其當作先進技術報道，如報道“16 例為膽囊頸管結石長期嵌頓，膽囊取出就可以行保膽取石。筆者認為，這類治療抉擇是違背原則的。處於膽囊頸管的嵌頓結石，不論結石取出後是不是可以看到膽汁從膽管流出，都應禁忌行保膽手術，謹防膽囊頸管癌的漏診，這是一個治療抉擇中的原則問題。
3、對於膽囊息肉的治療決策的爭議膽囊息肉是否適宜保膽，值得慎重思考。
王秋生在1991 年根據 100 例手術治療膽囊息肉樣變的病理檢查結果將術前經 B 超發現的膽囊息肉樣變分為三類[28],“2011 共識”對膽囊息肉的治療抉擇做出了明確的說明[2]。筆者認為，這些基於長期臨床研究基礎上的推薦意見是具有科學性的，鑑於根據目前的技術水平，膽囊息肉的病理性質術前難判，應慎行保膽。
技術操作的規範化問題有關膽囊切除術的手術操作規範早已達成共識。
主要為：應十分注意膽囊三角區的解剖、膽管及血管的變異，尤其是合併門脈高壓症、肝門區有著豐富的側枝循環、大量的異常血管分佈時 LC 操作手術視野的顯露，異常血管的處理、各種新式手術器械的電熱損傷等等系列問題，均應引起特別關注，以免由此不慎引致的嚴重副損傷。對保膽取石的技術操作，仍有一些技術操作細節值得引起我們密切關注。有作者介紹用拉網在膽囊壁甚至膽囊頸部來回拖拉取石，這是否會造成黏膜的損傷？還有作者報道將膽囊頸部切開取石再縫合關閉，這種操作是否會招致以後膽囊頸管狹窄？有的對膽囊頸部結石嵌頓、無法移動者，用氣壓彈道碎石設備進行碎石後再取石，且不談結石長期嵌頓膽囊頸部是否會漏檢可能發生的膽囊頸管癌變問題，單從技術操作層面來看，這種操作是否會導致結石落入膽管， 造成膽管的繼髮結石？是否會使本通過 LC 就能解決的問題升級為還需再行膽管探查取石術？還有的報道保膽取石術後出現“雙膽囊”問題（本院亦收治 1 例）,具體原因不明，這類問題均值得認真商榷。筆者認為，從當前積極提倡的“精準外科”理念的角度審視，這類案例適應證選擇不當，隨之而來必然出現技術操作不當，存在著發生併發症的隱患，不符合以最小的創傷使病人獲得最佳效果的總體原則，應予重視改進。
4、術後處理的規範化問題
結石的復發是當前人們對保膽取石術預後有所爭議的最大問題。復旦大學附屬中山醫院曾對 792 例保守治療結石已消失的病人進行隨訪，結果 1、2、3、4、5 年和 5 年以上結石複發率分別為 11.6％、22.3％、24.5％、36.4％、39.3％和 39.6％。而 317 篇研究報告中有複發率報告的 67 篇文獻共 10874 例保膽取石者中，6519 例獲得隨訪，發現有結石復發者僅 446 例，究竟是我國當前的保膽取石術治療效果確實有所改善，還是隨訪調查不細緻使結石復發漏診？認真分析可內為白色膽汁”，“膽囊內積膿”等，均強行實施保膽取石術。某“保膽取石規範”所列“手術禁忌證”中述“膽囊管內結石無法取出，預計術後仍無法取出者”；言外之意似乎只要結石能見，本次調研 317 篇文獻中，未進行有關結石複發率隨訪的報告佔 59.0％（187/317）,即漏檢了此項判定預後的重要指標；有 19.9％（63/317）的報告複發率為 0,其隨訪時間均在 4 年以內。僅有 21.1％（67/317）的報告有複發率產生，複發率從 2.8％~36.5％不等，隨訪時間在 5 年以內的佔 82.1％（55/ 67）,多數文獻無隨訪時間與相應時間段結石複發率的相關性統計分析數據，有的僅簡略地報道隨訪時間“1 個月至 3 年”，僅有 1 篇運用了壽命表法計算術後複發率。總體來看，有關結石復發的防治和隨訪研究資料存在隨訪時間短、資料不完整、漏檢數量較大、隨訪方式不一、統計方法不合理等諸多問題，總體的真實結石複發率難以估量，詳細內容將另文報告。
這些結果提示我們，儘管近年來保膽取石術在國內蓬勃開展，然而最影響其可持續發展的結石複發率問題卻並沒有得到認真的研究和解決，現有的文獻顯示出相關方面研究的科學性明顯不足，有關如何防範保膽術後結石復發問題尚缺乏確定性的高推薦級別報告支持，用熊去氧膽酸或其他方法防止結石復發的確切效果還有待技術路線設計更加嚴密、更長隨訪時間的前瞻性、多中心、大宗病例隊列研究或 RCT 研究證實。目前尚不能確定其規範性措施的制定，是需進一步深入研究的重要問題。如果熊去氧膽酸等藥物真能防止結石的再次復發，那麼阻斷膽囊結石生成的願望亦可實現，無論切膽亦或保膽手術均有可能退出歷史舞臺，如同 H2 受體抑制劑的使用使消化性潰瘍目前已成為一個基本靠內科治療即可治癒的疾病一樣。不過， 該藥物已生產和使用多年，如上所述期望的確切效果尚未能得以大宗病例的 RCT 研究充分證實，甚至還有文獻認為其並不能緩解臨床症狀。所以，欲歸還病人一個功能完好的膽囊，還需要我們進行大量深入細緻的工作才能實現。
綜上，筆者認為，目前在抉擇慢性膽囊炎膽囊結石病 治療策略時，黃志強院士所提出的治療原則尚未過時，仍應成為我們認識這一問題的共識理念。保膽還是切膽，只是根據病人病程發展的不同階段和相關的不同具體情況， 所採取的不同處治方法，其治療原則不應輕易改變。對於無症狀的膽囊結石，主要應在定期隨訪條件下進行觀察和期待治療，同時給予適宜的、有可能控制結石生長的治療措施。對於膽囊炎反覆發作、結石直徑>3 cm、膽囊壁厚≥ 4 mm、充滿型膽囊結石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結石，以及有併發症、有惡變傾向等慢性結石性膽囊炎病人，應堅決予以膽囊切除手術治療。從當前收集到的文獻和循證醫學要求分析，國內的保膽取石術尚缺乏規範化的適應證標準和技術操作標準，還只是處於“摸著石頭過河”的探索階段，不宜作為標準術式推廣開展。在無大宗長期前瞻性研究證實保膽取石術確切療效之前，目前還應該是在膽囊結石病的兩個階段試行，一是對症狀和組織病理學變化較輕微、膽囊功能良好、結石體積小、數量少、無家族史、代謝綜合徵、而且個人保膽意願非常強烈的病人，術後應輔以有效的抗結石復發治療，並應做好復發後再手術切除膽囊的準備。二是對於膽囊炎急性發作、並存病較多、不能耐受膽囊切除術的老年人和高危人群，作為緩解難以控制的臨床症狀的應急暫行手術，待病情緩解後，有條件者仍應實施擇期膽囊切除，以去除根本問題。至於對慢性結石性膽囊炎病情發展程度的判斷，在生物醫學、數字醫學高度發展的今天，應該儘可能通過相應技術手段術前得以精準判斷，輔以決策。在現階段，對以大量文獻為支持背景制定的“2011 共識”仍應基本恪守，而不應是盲目保膽。裘法祖、黃志強院士的確十分關注有關保膽問題，但從本人與其多次交談中深感到他們重視的，是如何保全功能良好、無明顯組織病理學變化的膽囊，而並不是主張一切有病變的膽囊都保。最近，黃志強院士在聽取我們有關文獻調研彙報時又慎重提出：“要注意掌握適應證！”。這一點， 希望引起膽道外科同道的高度重視。我們應努力應用精準外科的理念，加強對慢性膽囊炎膽囊結石病的技術管理，以最小的創傷、最佳的治療策略和最少的經濟成本，最大限度地為病人解除痛苦，這是我們的宗旨。而加強相關基礎與臨床研究，從根本上解決慢性膽囊炎膽囊結石的成因機制和阻抑方式，是我們今後努力的方向。
