圖：腹腔鏡下切開膽囊；膽道鏡輔助或直接取出膽囊內結石；可吸收線縫閉膽囊。
1、 保膽取石術的前世今生
膽囊結石是一種常見疾病，由於膽囊結石可引起膽絞痛、急性膽囊炎、繼發性膽總管結石、急性胰腺炎甚至膽囊癌等合併症，對於膽囊結石一般需要積極的治療。目前膽囊結石的治療主要分兩類：傳統方法是膽囊切除；去除結石、保留膽囊，是一種新觀點。
“保膽取石術”最早是在開腹下行膽囊切開取石術，早在1882年Langenbuch這位德國著名的外科醫生完成首例膽囊切除術之前，已經作為膽囊結石的一種手術術式被外科界運用，但該術式後高達80％結石複發率，使其在Langenbuch發明膽囊切除術普及後漸被淘汰，開腹保膽取石偶在危重症的化膿性膽囊炎患者的膽囊造瘻術中應用，常需二期行膽囊切除術。
近年來，由於微創手段的普及，特別是腹腔鏡和膽道鏡在膽道外科手術中進行了廣泛運用。德國Frimberger等於1992年首先報道了34例腹腔鏡聯合膽道鏡的膽囊切開取石術（Laparoscopic cholecystotomy, LCT）（Endoscopy, 1992,24:717-20；這和國內的“微創保膽取石術”內涵一致），並且認為該術式是適用於膽囊功能良好的症狀性膽囊結石的一期手術方式，且無論結石成分、數量或大小。2002年北大第一醫院張寶善總結多家醫院895例微創保膽取石術結果，報告術後1-6年的結石複發率為2.7％-4.1％。隨後，國內的保膽取石手術呈現蓬勃興起之勢，且迎合了保留身體器官的心理需求而受到患者的熱捧。
相對於膽囊切除術而言，保膽取石相對擴大了膽囊手術的適應證，因為膽囊結石人群中約20-40％屬於靜止型結石，可能終生無症狀，也可能不發生與膽石症相關的併發症， 通常無需特殊治療，僅接受定期隨訪即可。保膽取石術可將這類患者納入了手術治療的指徵。
2、微創保膽取石術的結石複發率
微創保膽取石術存在一定的結石複發率。2009年劉京山等對612例LCT長期隨訪的累積10年複發率為10.1％。Jüngst等於1997年在Hepatology發表了對50例保膽取石患者中位3.6年（1-5年）的隨訪結果，發現1-5年內總體的複發率為20％；此種復發結石多為快速形成的膽固醇結晶基礎上發生，理論上也可以通過口服膽鹽預防。
目前學術界對保膽取石術存在較大爭議，結石復發是爭議的焦點。社會上有些患者不顧臨床指徵強烈要求醫師進行保膽手術。國內多數的大型三甲醫院肝膽外科專家對此類手術採取相對保守的態度，國外亦少有保膽取石術的報道。
3、微創保膽取石術的利弊認識
腹腔鏡膽囊切除術仍然是治療症狀性膽囊結石的公認“金標準”。相對於全球每年進行的數量極其龐大的膽囊切除術而言，保膽取石可以作為針對良性膽囊疾病“個體化”治療選擇的有益補充，對嚴格篩選的病例應該是利大於弊的。
從技術角度而言，保膽取石手術由於不必解剖膽囊三角，無需離斷膽囊管和膽囊動脈，在具備技術和設備的醫院都可以開展，手術難度和風險總體而言小於膽囊切除術，是否開展的關鍵還是在於醫生對於該手術的認可程度。
作者認為，外科醫生無論是接受或排斥微創保膽取石手術，只要是患者有需求，在認真評估後對嚴格篩選的膽石症病例實施保膽取石手術，親身體驗後再認識微創保膽取石手術，這才是一種科學的態度，也只有這樣才能讓讓患者的獲益最大化。並通過前瞻的多中心臨床試驗，來評估微創保膽取石手術的遠期療效。
4、對微創保膽取石術的焦點爭論
4.1 結石復發 膽囊結石形成原因是多方面的，很大程度與膽囊慢性炎症，膽囊收縮功能降低、膽汁代謝及患者年齡及激素水平變化、飲食生活方式等多因素有關，單純取出膽囊結石，如果不能消除上述膽囊或者機體本身的致病因素，結石復發可能仍然較大。對於膽囊單純性膽固醇結石，術後口服熊去氧膽酸可以降低結石復發的風險。
4.2膽囊切除或保留 保膽術多在強調保留膽囊的重要性，切除膽囊的危害。誠然，切除一個健康有功能的器官是外科醫生要努力避免的，但保留一個有器質性病變，例如有不可逆的慢性炎症以及存在癌前病變等情況的器官，同樣也是外科醫生需要努力避免的。這涉及患者的遠期療效，也是當前微創保膽取石的認識盲區之一。
5、微創保膽取石術的適應證和禁忌症下述的適應證和禁忌症，在一定情況下是可以相互轉變的。但總體而言，當前對保膽取石對象的選擇，應嚴格篩選，謹慎推進，避免今後的再次手術。尤其對於老年患者，一旦若干年後結石復發，可能機體功能弱化無法耐受再次手術。
適應證：
1、無症狀的靜止型膽囊結石；2、膽囊必須具備有良好的收縮功能：口服膽囊造影或脂餐後超聲顯示膽囊收縮達1/3以上；3、膽囊不能過大或過小，囊內不能有分隔；4、上腹部最好沒有開腹手術史、穿孔等急性炎症史；5、膽囊黏膜光滑、膽囊壁厚度≤3mm，結石為單個或多個（泥沙樣結石除外）。
禁忌症：
1、膽囊萎縮、膽囊壁顯著增厚；2、合併膽總管結石；3、膽囊管內結石無法取出；4、合併Mirizzi綜合徵；5、 膽囊已完全喪失功能，瓷化膽囊或合併膽囊腺瘤狀息肉，或合併膽囊腺肌症；6、多發泥沙樣膽囊結石；7、老年患者；8、存在發生膽囊結石高危因素的人群，比如重度肥胖、暴飲暴食等。
