探討內鏡輔助甲狀腺手術中不損傷喉返神經的可能性。方法：2004年12月至2006年6月82例患者，採用內鏡輔助，用高頻超聲刀為主操作切除病灶。次全切除術應在甲狀腺組織中進行，全切應在保證完整保留甲狀腺後包膜下操作，術中不顯露喉返神經。結果：手術全部順利完成，均無大出血、喉返神經等嚴重併發症發生。
1991年我國開展第一例腹腔鏡膽囊切除術，近年隨著腹腔鏡技術的成熟和推廣，內窺鏡微創已被廣泛用於外科各種手術（胃腸腫瘤、胃減容術、膽總管、胰腺、肝、甲狀腺等等）。1997年Huscher等完成首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術，國內由仇明等在2001年完成首例腔鏡甲狀腺切除術。喉返神經損傷一直是甲狀腺手術關注的重點，傳統手術經過多年的經驗積累，已有很多措施避免喉返神經的損傷。微創甲狀腺手術是近年開展的手術，對於該術式術中喉返神經的保護，我們借鑑傳統手術的經驗，形成微創甲狀腺手術的固定模式，在開展的82例手術中沒有一例發生喉返神經損傷，現將經驗總結如下：
2005年2月至2006年1月82例患者，男，11例；女，71例，中位年齡24歲（19－45歲），甲狀腺Ⅱ度腫大65例，Ⅰ度腫大17例，單個腺瘤32例，多發腺瘤50例，雙側腺瘤35例，B超提示腺瘤大小平均為2.1cm（1.1－3.4cm），10例甲狀腺腺瘤摘除術，56例甲狀腺次全切除，16例一側甲狀腺全切。同期50例女性病例接受傳統手術作對照。
微創手術方法
設備器械：高頻超聲刀（奧林巴斯公司），蛇牌3.5mm內窺鏡，小型拉構，及其它剝離器、分離鉗、剪等。
手術方法：手術在氣管插管全麻下進行，患者平臥頭稍後仰位，胸骨頸靜脈切跡上一橫指頸橫紋（約2.0cm），取中線對稱的約1.8－2.0cm弧形切口，小圓刀切開皮膚和頸括肌，電刀適度遊離上下皮瓣，縱向切開白線約3.0cm，分離甲狀腺周圍間隙，小型拉構懸吊，在30度廣角硬鏡直視下，充分遊離甲狀腺周圍粘連，建立鏡下視野。用超聲刀分離切斷甲狀腺中靜脈，甲狀腺下極血管、峽部、懸韌帶、上極血管及甲狀腺組織，次全切除保證在甲狀腺組織內操作，全切除保證甲狀腺後包膜完整，術中不暴露喉返神經與甲狀旁腺。
結果
82例內鏡輔助甲狀腺手術均順利完成。腫瘤大小為（2.10±1.16）cm（0.6cm－3.6cm），平均手術時間為42min（30min－82min）,平均住院時間3天，術後平均疤痕長度為1.9cm，術中均不放置引流。50例傳統手術對照組手術均順利完成。腫瘤大小為（2.23±1.21）cm（1.0cm－3.9cm），平均手術時間為40min（32min－65min）,平均住院時間5天，術後平均疤痕長度為5.8cm，22例術中放置引流，平均引流量為35ml。兩組病例均無大出血、喉返神經等嚴重併發症發生。
討論
喉返神經損傷是甲狀腺手術最常見的併發症之一，國外報道術中喉返神經損傷率約為0.4％－3.9％；國內文獻報道其發生率約為0.8％－7.8％。腔鏡甲狀腺手術喉返神經損傷目前沒有大宗病例統計。
傳統甲狀腺手術中對於預防喉返神經損傷，喉返神經顯露與否一直存在爭論，雖然近年支持顯露者報道其顯露組喉返神經損傷率明顯低於不顯露組，存在統計學意義[7]，也反對者卻認為在顯露喉返神經過程的同時也增加了喉返神經的損傷機會。喉返神經損傷的類型有切斷、結紮、電灼、鉗夾、挫傷及牽拉傷等。國內一組探查喉返神經損傷病例報告：喉返神經被縫線結紮、瘢痕粘連壓迫、斷離分別為43％（28/65）、9％（6/65）、48％（31/65）。理論上：胸骨切跡徑路腔鏡甲狀腺手術由於其直視效果、視覺放大效應、超聲刀“無血”技術，可以避免結紮所致的損傷，應該取得比傳統甲狀腺更低的喉返神經損傷率。
腔鏡輔助甲狀腺手術臨床是安全可行的。近年比甲狀腺更復雜的手術如胃癌、胰腺腫瘤、膽總管等手術均在臨床取得肯定成效，腔鏡微創治療上述疾病並沒有比傳統手術發生更高的併發症。2004年Miccoli[10]等回顧分析427例內鏡輔助下切除甲狀腺的實踐指出，內鏡下輔助甲狀腺切除術在手術時間和術後併發症與傳統甲狀腺手術相比無差異。本組資料提示胸骨切跡徑路內鏡輔助甲狀腺切除無併發症，手術時間與傳統甲狀腺手術沒有明顯（p<0.05），早期手術時間較長，隨著手術的熟練，手術時間較傳統手術已有縮短。
結合本組病例，作者體會在具體操作過程中，次全切除術應在甲狀腺組織中進行，全切應在保證完整保留甲狀腺後包膜下操作，這樣可避免損傷甲狀旁腺和喉返神經，術中可不必常規暴露喉返神經。王存川[11]等也報道在147例腔鏡甲狀腺切除術中，沒有顯露喉返神經，術後沒有1例喉返神經損傷。腔鏡甲狀腺手術也有喉返神經損傷的報道，仇明[12]報道的5例術後發生短暫喉返神經麻痺的患者，腫瘤直徑均大於3cm，因此很多作者均將甲狀腺腫瘤直徑小於3cm列為腔鏡甲狀腺手術適應症之一。
腔鏡甲狀腺手術多在全麻下手術，較傳統局麻下手術，患者具有更好的順從性。對於複雜甲狀腺手術，術中喉返神經實時監控可全程對神經功能進行實時監控，術中可以準確辨認識別喉返神經並預警可能的神經損傷，而且不必要顯露喉返神經，近10年來喉返神經術中實時監控技術已在國外常規應用，並獲得良好的效果，腔鏡甲狀腺手術結合術中喉返神經實時監控有望真真做到喉返神經的零損傷。
