治療十二指腸球部前壁潰瘍穿孔方法

　　評價腹腔鏡下修補治療十二指腸球部前壁潰瘍穿孔的臨床應用價值。對我院2003年1月至2006年12月收治的75例青年十二指腸潰瘍穿孔病例隨機分組，40例接受腹腔鏡下修補治療，35例接受傳統開腹修補。兩組術後胃腸功能恢復情況、術後使用鎮痛藥、平均住院時間均有顯著性差異（p<0.05），兩組術後均無出血、中轉開腹、再穿孔等併發症。腹腔鏡下修補治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔臨床安全可行，應該作為首選方法在臨床上推廣應用。
　　十二指腸球部潰瘍穿孔是腹部外科常見的急腹症，尤其好發於青年，藥物的研究應用使得十二指腸潰瘍的治療不再困難，但由於青年不能規律服藥，生活無節律，雖然臨床十二指腸潰瘍的治癒率逐步提高，青年十二指腸潰瘍穿孔發生率卻並無明顯下降。十二指腸潰瘍穿孔傳統治療接受開腹修補或胃大部切除手術，由於近年對潰瘍治癒率的提高，青年十二指腸潰瘍穿孔多接受修補術。本文旨在研究腹腔鏡下修補治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔的應用價值。
　　1、 臨床資料和方法
　　1.1  臨床資料
　　2003年1月至2006年12月收治的75例青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔病例隨機分組，40例接受腹腔鏡下修補治療，35例接受傳統開腹修補。術前手術適應症一致（參照黃志強主編手術學全集普通外科卷），術後潰瘍藥物治療方案相同，禁食期間予以洛賽克靜脈滴注，進食後口服制酸藥物，幽門螺旋桿菌陽性病例予以口服根治幽門螺旋桿菌藥物。40例接受腹腔鏡下修補治療組：年齡15－34歲，中位年齡26歲，發病時間3－23小時，平均10小時，手術時間35－78分鐘，平均43分鐘，同期35例接受傳統開腹修補作對比（詳細資料見表）。術後肛門排氣時間以患者的第一次肛門排氣時間為準。術後腸鳴音恢復時間：每8小時由專門指定醫師腹部聽診，發現腸鳴音在每分鐘3次或3次以上為腸鳴音恢復，記錄最早時間。
　　1.2  腹腔鏡十二指腸球部前壁潰瘍穿孔修補方法
　　腹腔鏡操作為全身麻醉下仰臥、頭高腳低位，CO2氣腹，術中腹內壓10mmHg，臍下1cm切口,穿刺置入10mmTrocar，明確為十二指腸球部前壁潰瘍穿孔繼續手術，右鎖中線肋緣下與臍水平中點5mmTocar，劍突下左側穿刺置入5mmTrocar。潰瘍穿孔小於0.5cm（58/75）予以明膠海綿填塞穿孔，醫用纖維蛋白膠噴灑穿孔表面及其周圍直徑約3cm區域；大於0.5cm（17/75）穿孔腹腔鏡縫針修補，8字縫合並覆蓋大網膜。手術結束前生理鹽水沖洗腹腔，徹底吸淨腹腔積液，術後放置負吸球引流。
　　1.3  隨訪
　　75例患者手術後定期隨訪，術後3月胃鏡檢查。
　　1.4  統計學處理
　　結果應用SAS統計軟件處理。P＜0.05被認為有統計學差異。
　　2、結果
　　腹腔鏡下修補手術較傳統開腹修補手術在術後鎮痛藥使用，術後腸鳴音恢復，術後肛門排氣，住院時間等方面具有顯著差異（p<0.05），兩組病例平均年齡，病程，手術時間和住院費用沒有顯著差異（p>0.05）。
　　所有患者術後隨訪，隨訪時間平均為18月（7－28月），胃鏡檢查未見潰瘍復發，術後無再穿孔，腸粘連，腸梗阻等併發症。
　　3、討論
　　3.1  腹腔鏡下修補治療青年十二指腸潰瘍穿孔的依據
　　1990年首次報道腹腔鏡下行十二指腸潰瘍穿孔修補術以來，多項研究表明這一手術較傳統開腹手術更具有優越性。十二指腸潰瘍和胃潰瘍合稱為消化性潰瘍，其發病機制複雜，迄今仍未闡明，目前研究認為是由於胃酸和胃蛋白酶對胃及十二指腸的腐蝕作用與胃腸道粘膜的防禦能力之間的不平衡造成的，幽門螺旋桿菌的感染近年研究認為是導致消化性潰瘍的重要原因，其他環境、精神、個體神經內分泌反應和因素等與消化性潰瘍的發生有關。隨著對消化性潰瘍機制的研究深入，臨床對抑制胃酸分泌和根治幽門螺旋桿菌治療的藥物取得突破性進展，質子泵抑制劑的問世使潰瘍病的治療不再成為難題，幽門螺旋桿菌的根治更是減少了潰瘍的發病率和複發率，研究報告北京地區消化性潰瘍的發病率已呈下降趨勢，因此藥物治癒消化性潰瘍病將成為可能。十二指腸球部潰瘍目前的研究認為不會惡變，胃大部切除後併發症多，畢氏Ⅰ式雖然對消化道改變少，術後複發率仍較高，畢氏Ⅱ式對消化道影響大，而且胃大部切除術後包括殘胃癌等長期併發症也比較多。研究證實十二指腸潰瘍不僅僅是局部疾病，手術治療也並不是非常理想的治療方案，其本身就具有一定的風險且術後常有併發症，仍至潰瘍復發[8]。因此青年十二指腸潰瘍穿孔的治療更傾向於單純穿孔修補術以及後續藥物治療，十二指腸潰瘍的治癒完全可以依賴藥物治療，外科破壞性手術不再成為首選。
　　自1989年腹腔鏡膽囊切除術進入臨床，1991年我國開展第一例腹腔鏡膽囊切除術，現是腹腔鏡膽囊切除術已成為成熟的外科技術，腹腔鏡下膽道探查取石術已成為一種有效而安全的治療手段[9]。近年腹腔鏡技術突飛猛進，腹腔鏡下可以完成胃癌、胰頭癌、膽總管結石手術，所以腹腔鏡下修補治療青年十二指腸前壁潰瘍穿孔完全可行，腹腔鏡下修補治療青年十二指腸潰瘍穿孔沒有更高的併發症發生率，本組資料及其他研究也證實這一點。
　　3.2  腹腔鏡下修補治療青年十二指腸潰瘍穿孔手術的體會
　　腹腔鏡下修補治療潰瘍穿孔適應症目前沒有統一標準，基於胃潰瘍有惡變可能，胃大部切除術後有殘胃癌等多種遠期併發症發生，十二指腸球部前壁以外部位潰瘍穿孔處理困難，本研究選擇35歲以下青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔病例。對於具體穿孔操作，十二指腸前壁潰瘍穿孔腹腔鏡下手術操作比較簡單，有填塞、縫合、結合大網膜覆蓋等。作者體會手術過程中0.5cm以下穿孔明膠海綿能很好填塞穿孔，不易脫落，輔以醫用蛋白膠塗灑；0.5cm以上穿孔明膠海綿不能很好填塞穿孔，容易脫落，因此予以縫補穿孔處，並輔以大網膜覆蓋，兩種方法對不同潰瘍穿孔均收到很好效果，術後沒有再穿孔等併發症，近期效果明顯優於傳統手術。
　　3.3  腹腔鏡下修補治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔手術的評價
　　腹腔鏡下修補治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔具有手術創傷小，痛苦輕，腹腔干擾小，不改變消化道，術後胃腸功能恢復快等顯著優點，腹腔鏡下修補治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔能達到微創的目的。本組研究證實這一結果。因此作者認為腹腔鏡下修補治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔是一安全有效，能達到微創的手術，應該作為首選方法在臨床上推廣應用。但本組病例樣本小，隨訪時間短，還有待於大量實驗和臨床研究證實。