轉移性骨腫瘤如何診治？

　　轉移性骨腫瘤是骨骼系統的常見病變。據文獻報道，在美國每年逾百萬的新發腫瘤患者中，50％患者最終都發生骨轉移。其中最常見的轉移瘤部位為椎體，其次為髖關節區域（髖臼周圍、股骨上端）、股骨幹、肱骨上段和肱骨幹，而膝、肘關節及其遠端較少見。所涉及到的常見原發腫瘤包括：乳腺癌、肺癌、腎癌、前列腺、直腸癌、胃癌、結腸癌、卵巢癌等。轉移性骨腫瘤的診治涉及到多種模式和多個學科，為了方便患者就診及臨床合理診治，有必要就其影像診斷、臨床診治作一歸納性介紹：
　　一、影像學檢查手段及其特點
　　目前，最常用的檢測骨轉移病灶及長期追蹤的方法有X線平片、CT、磁共振成像（MRI），全身骨掃描及正電子發射計算機斷層掃描（PET/CT）。
　　1、X線平片
　　依據患者的年齡、病史、骨病灶部位及骨破壞的形式可對轉移性骨腫瘤和原發性骨腫瘤作出最基本的判斷。以長骨轉移性腫瘤為例，其典型表現為：位於長骨骨端；縱向髓內破壞範圍大於橫徑範圍；位於皮質骨時，多發生於滋養動脈處，致骨皮質破壞呈淺碟狀；多數軟組織腫塊不大，就診較晚的患者可有巨大的軟組織腫塊。
　　骨破壞的形式主要為地圖樣破壞、蟲蝕樣破壞和穿鑿樣破壞，其所代表的腫瘤侵襲性逐漸升高，生長速度加快。成骨或者溶骨性破壞取決於原發腫瘤性質以及骨組織對癌腫的反應。表現成骨性反應的原發腫瘤有前列腺癌和消化道腫瘤；溶骨性病灶常見於腎癌、骨髓瘤、乳腺癌和肺癌；混合性病灶則見於乳腺癌、消化道腫瘤和生殖系統腫瘤。
　　2、CT檢查
　　在判斷骨質破壞方面優於X線平片。通過骨窗、增強掃描能明確評估骨質破壞的程度、範圍，軟組織腫塊的範圍及與相鄰血管的解剖關係。曾強掃描的“環形增強徵”可鑑別骨感染造成的骨破壞。
　　3、MRI
　　可早期發現轉移灶並提供軟組織情況和三維解剖情況，對髓腔病灶浸潤範圍的認定提供幫助。但由於其敏感性較高而出現假陽性，故需結合其他檢查加以確認。
　　4、骨掃描
　　是早期發現晚期骨轉移瘤的最好檢查方法之一，尤其是在X線平片檢出困難時。有報告認為，骨掃描發現骨轉移灶要比平片提早2-18個月。但因為該技術是基於對受累骨骼的成骨細胞活性的識別，而不是對實際腫瘤的識別，故可能漏掉早期轉移灶。另外，由於其特異性差，需要有經驗的醫生並結合其他相關信息進行綜合判斷。
　　5、PET-CT
　　可以更早、更精確地發現骨轉移灶，但價格昂貴。
　　二、臨床診斷
　　轉移性骨腫瘤通常以疼痛為主要症狀，尤其在夜間加重，多個部位可以同時存在症狀。臨床診斷需結合患者的病史、症狀、實驗室檢查、影像學檢查甚至活檢進行。
　　三、內科治療
　　通常轉移行骨腫瘤的內科治療包括抗腫瘤治療（如內分泌治療、化療等）、雙膦酸鹽治療、止痛藥治療、放射性核素治療等。
　　1、在抗腫瘤治療方面，應針對不同的原發腫瘤採用特異性治療藥物和方案。
　　2、在雙膦酸鹽治療方面，該類藥物可抑制破骨細胞介導的骨重吸收，抑制破骨細胞的成熟和功能發揮，抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和骨基質粘附等機制而發揮治療作用。其適應症包括：高鈣血癥；骨痛；治療和預防骨相關事件（SRE，包括病理性骨折、骨髓壓迫、高鈣血癥、為緩解疼痛進行的骨放療、為預防或治療脊髓壓迫和病理性骨折而進行的骨手術）。臨床實踐中推薦雙膦酸鹽用藥時間至少應持續6個月，並主張根據患者的獲益情況長期用藥，有時該藥可能成為晚期骨轉移瘤患者唯一的全身用藥。
　　第一代雙膦酸鹽為氯膦酸二鈉，用法和用量為口服1600毫克/天。建議整粒吞服，避免和鈣或其他二價陽離子食物或藥物同服，治療過程中保證足夠的水攝入。第二代雙膦酸鹽包括帕米膦酸鈉、阿倫膦酸鈉，其抑制骨吸收的作用強於第一代藥物，用法為帕米膦酸鹽60-90毫克，2小時以上靜脈滴注，每3-4周1次。第三代雙膦酸鹽包括唑來磷酸鹽和伊班膦酸鹽，用法為唑來磷酸鹽4毫克，15分鐘以上靜脈滴注，每3-4周1次；伊班膦酸鹽6毫克，15分鐘以上靜脈滴注，每3-4周1次。注意事項包括使用前檢查患者的血清電解質和腎功能，注意口腔衛生和定期監測。
　　3、在止痛藥治療方面，應遵循WHO癌症三階梯止痛指導原則：首選口服及無創給藥途徑，按階梯給藥，按時給藥，個體化給藥，並注意細節。
　　4、經傳統的鎮痛藥物而且局部或半身放療無明顯療效時，應當考慮使用放射性藥物如89Sr或153Sm治療多發轉移性骨痛。該藥物適合轉移性乳腺癌、激素抵抗型前列腺癌或肺癌所致的成骨性病變。患者選擇上應考慮骨髓功能、體力狀況、近期使用骨髓抑制劑（化療或放療）的情況、交替使用姑息性介入療法的適應性和預期壽命等因素。根據患者多學科（放射腫瘤學，核醫學，藥物腫瘤學等）狀況的評估而選擇放射性藥物最為理想。
　　四、外科治療
　　外科治療的目的在於緩解疼痛；重建運動功能和方便提後放化療及提倡生活的護理。該治療手段一般適合一下患者：中度惡性原發腫瘤（特別是前列腺癌）；預計原發腫瘤治療後有較長的無瘤期（腎癌、乳腺癌、甲狀腺癌）；經全身治療後，溶骨病灶趨於侷限、骨密度增高；孤立的骨轉移病灶；全身一般條件好，無手術禁忌。