惡性腫瘤併發頑固腹瀉的中醫藥治療

　　腫瘤科臨床常見各種原因引起的頑固腹瀉，採用常規療法效果欠佳；長期腹瀉導致的營養不良也會使患者機體的免疫力進一步降低，不僅嚴重影響患者的生活質量，而且也可能導致抗腫瘤治療措施的順利進行，從而影響整體治療的效果[1,2]。筆直近年來採用中醫藥療法辨治腫瘤頑固腹瀉，取得了較好的臨床療效，現不揣淺陋，將個人體會總結介紹如下，僅供同道參考。
　　1 、腫瘤頑固腹瀉的病因
　　1.1腫瘤直接引起  由腫瘤直接引起的頑固性腹瀉多見於消化道系統惡性腫瘤手術前，如腸癌的癌腫組織壓迫、刺激腸腔，引起腸道激惹症狀。同時這些部位的癌腫組織如併發感染、壞死潰爛，可導致分泌物增多，從而引起腹瀉。
　　1.2腫瘤手術後引起  任何惡性腫瘤手術以後，只要改變了消化道的解剖結構和生理功能，均可引起腹瀉。如胃癌手術後吻合口過寬，腸道術後食物進入腸道過快，胃、膽囊、胰腺腫瘤手術後消化酶減少，導致食物消化吸收不良，都可引起腹瀉。
　　1.3放射治療引起  放射治療引起的頑固性腹瀉常見於盆腔腫瘤的放射治療後，常見的如子宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌、腸癌、後腹膜腫瘤等，放射治療可直接引起放射性腸炎，其主要表現為腹痛和長期腹瀉，常規治療手段多效果不佳。
　　1.4藥毒引起  現代藥理研究證實，性味苦寒的清熱解毒藥物如黃芩、黃連、藤梨根、七葉一枝花、半枝蓮、半邊蓮等具有抑制腫瘤細胞增殖的作用[2]。但長期服用此類藥物容易苦寒敗胃、傷陽劫陰，導致腹瀉的發生。此外，圍手術期高年患者使用抗生素引起的腸道菌群失調，也可引起頑固洩瀉；部分化療藥物（如治療腸癌的伊立替康）以及目前肺癌常用的靶向治療藥物（如易瑞沙和特羅凱），也有導致頑固腹瀉的不良反應。
　　綜上所述，腫瘤引起的腹瀉原因甚多，以上所列病因屬於臨床常見類型。多數腫瘤腹瀉經過常規治法可獲療效，以下僅就經久不愈的頑固腹瀉的中醫辨治進行探討。
　　2、 腫瘤頑固腹瀉的中醫辨治
　　2.1發病以“內溼”為主因 中醫學認為，洩瀉的主要病理因素為溼，其中有外溼和內溼之別，而頑固腹瀉多由內溼引起。腫瘤患者發生的頑固洩瀉多以內“溼”為主因，伴寒證、陽虛者多，伴實證、熱證者較少；病變一般涉及脾、肝、腎三髒。
　　2.2治療以“運脾化溼”為核心 腫瘤頑固洩瀉以脾虛溼盛為主要見症者，臨床可見食慾不振，脘悶不舒，食後加重，大便時溏時瀉，面黃神萎，四肢清冷，舌淡白，脈濡細。此時治宜健脾化溼；方劑可選用四君子湯、參苓白朮散、補中益氣湯等，常用藥物如黨參、太子參、炒白朮、懷山藥、白扁豆、蓮子肉、澤瀉、薏苡仁等。
　　脾虛溼盛屬本病的早期階段，若處理得當則病情好轉，反之中土更虛則肝木乘之，可見肝氣鬱結或肝火內鬱之證，證見腹痛便洩，痛瀉交加，情緒波動後加重，胸脅脹滿，舌質偏紅，脈弦。此時當以疏肝、清肝為正治；方劑可選用痛瀉要方、柴胡疏肝散、逍遙散等，常用藥物如柴胡、陳皮、炒白芍藥、佛手、香附、龍膽草、黃芩、黃連、白頭翁等。
　　若肝氣鬱結治療失當或者病情進一步發展，可見脾陽虛證，證見腹瀉時發，胃脘冷痛，食慾不振，精神萎靡，四肢欠溫，舌質淡白，有齒印，脈沉。溫中散寒則為常用之法，方劑可選用理中丸、四逆湯等，常用藥物如淡附片、乾薑、桂枝、良姜、吳茱萸、草果等。脾陽虧虛，久必及腎。本病又可見腎陽虧虛證，宜以溫腎散寒固本為治療大法；方劑可選用四神丸、腎氣丸、右歸丸，常用藥物如淡附子、肉桂、補骨脂、仙靈脾、鹿角霜、菟絲子等。
　　若病情進一步發展，及至脾腎兩虛，則證見久瀉不止，完谷不化，腹痛腸鳴，喜溫惡冷，腰痠肢冷，五更瀉利，苔白，脈沉細[5]。此為正氣大虧，不能固攝而見瀉下無度者，當及時應用固攝之法；方劑可選用真人養髒湯、桃花湯等，常用藥物如人參、白朮、肉豆蔻、肉桂、白芍藥等，並酌情加入罌粟殼、烏梅、訶子、伏龍肝等，其效甚捷，但有邪氣留滯者禁用，且不可久用。《本草匯言》載：“伏龍肝，溫脾滲溼，性燥而平，氣溫而和，味甘而斂，以藏為用者也”。尤其是伏龍肝一味，藥性平和，無大寒大熱之虞，適用於各種原因導致的頑固洩瀉，臨床用量可稍大（60-120g）；先煎湯，然後以之煎餘藥，可以達到厚土固中的效果。
　　此外，本病臨床亦可見有以溼熱留滯腸道為主要見症者，尤其是放療後多發。臨床主要表現為裡急後重，或溏秘交作，便腸垢不爽，腹痛不甚；舌苔黃膩，脈弦數等；治宜清利溼熱、理氣導滯，方劑可選用枳實導滯丸、葛根芩連丸等，常用藥物如桃仁、杏仁、生薏苡仁、冬瓜子、黃芩、黃連、赤芍藥、馬齒莧、敗醬草、枳實、瓦楞子等。
　　2.3重視“利小便”“祛風”   上述治法為頑固腹瀉的常用治法，此外，筆者還常用“利小便”“祛風”等法治療腫瘤頑固腹瀉，取效滿意。頑固腹瀉是以“脾虛溼盛”為主因，而各種治法也多從運脾除祛溼著手，其中“利小便”以祛溼的重要性不可忽視，所謂“治溼不利小便，非其治也”。因此，臨床辨治腫瘤頑固腹瀉，可在辨證基礎上適當加入車前子、豬苓、通草、滑石等，通利小便以實大便，確有佳效。此外，對溼熱留滯所致的洩瀉，可達到熱從小便而下的目的。
　　“祛風法”為治療痺症的常用治法，何以治療洩瀉？此處所指之風，異於外風，然其“善行數變”之性一也。腫瘤頑固腹瀉患者多出現腹痛、腹脹、腸鳴等見症，此因風性善動，水氣互搏於腸中，故可見腹痛、腸鳴等“風行地中”之象。祛風勝溼藥多性燥、燥能勝溼，從藥性角度考慮則取意“風能勝溼”，故“祛風法”亦可用於治療洩瀉；常用藥物如炒防風、羌活、秦艽、白芷等，此類藥物與常規用藥配伍，往往能起到意想不到的效果[3]。
　　3、特殊病例
　　夏某，男，65歲。診斷：右上肺腺癌術後化療後
　　初診日期：2010年3月4日
　　患者因“乾咳兩週”為主訴先後予以抗炎、鎮咳治療效果欠佳，遂行胸部CT檢查提示：右上肺佔位性病變，於2010年1月18日進一步支氣管鏡檢查提示：低分化腺癌。2010年1月20日行右上肺切除術，術後行泰素加順鉑化療。於第三週期開始出現腹瀉，日行數十次，經多次服用黃連素片以及雙歧桿菌片治療無佳，轉而尋求中醫治療。
　　刻診：腹瀉（日行數十次），便質稀薄，有時呈水樣，無腹痛及裡急後重；納可，寐尚安，形體消瘦，面黃；舌淡胖、苔薄白，脈沉緩。辨證：脾虛溼盛；治法：補脾益氣，滲溼止瀉；方以參苓白朮散加減。處方：炙黃芪30g，黨參12g，炒白朮30g，山藥15g，扁豆15g，砂仁6g，藿香9g，伏龍肝60g，澤瀉15g，羌活12g，白芷12g，防風12g，蘇梗12g，藿香9g，杜仲15g，淫羊藿30g，石見穿30g，石上柏30g，炙甘草6g。每日1劑，水煎，早晚分服。
　　患者服藥14劑後，便次減少為每日2-3次，大便漸實。繼服7劑後，腹瀉痊癒。
　　按  本例患者證見腹瀉日十餘次，甚至成水樣，無腹痛及裡急後重，此為脾虛不化，水溼內停之候；形體消瘦，面黃皆為脾虛而氣血生化乏源之徵，舌脈為之佐證，且脈沉已有陽虛之象。辨證屬脾虛溼盛，方中黃芪、黨參、炒白朮、山藥、扁豆健脾化溼；蘇梗、砂仁、藿香理氣醒脾；澤瀉分利水溼，利小便實大便；羌活、白芷、防風祛風勝溼；杜仲、淫羊藿益腎，火能煦土，溫中健脾，治未病以防“窮必及腎”； 伏龍肝固澀；石見穿、石上柏解毒抗癌。該方一方融入多種治法，但不難看出，“益氣健脾”、“理氣醒脾”、“溫中健脾”以及“補火助土”皆以“脾”為核心；“健脾化溼”、“分利水溼”“祛風勝溼”均以“溼”為主導。始終抓住“脾虛溼盛”的核心病機而組方用藥，從而取得了良好的療效。
　　煎藥，服藥中遇到了問題及時通過電話諮詢與我溝通，切莫糊塗用藥！