勃起功能障礙（ED）是前列腺癌根治術（RP）後最常見的併發症之一，嚴重影響患者術後的生活質量(1)。以往由於醫患雙方對癌症治療的過度關注，RP術後的ED往往被忽視，特別在國內，大部分前列腺癌患者RP手術時的年齡已接近70歲，術前即已存在不同程度的ED，或是已經沒有正常的性生活。但隨著近年來國內前列腺癌發病率快速上升，PSA篩查的廣泛開展，早期前列腺癌以及年輕前列腺癌患者檢出的比例有所升高。這些患者在關注癌症治療的同時，也勢必擔心手術對其生活質量，特別是性生活帶來的不利影響。因此，關注RP術後患者的ED，積極開展康復治療顯得尤為重要。
RP術後ED的病因學
前列腺癌患者在RP術後可立即出現ED。即使手術中患者的海綿體神經得以保留，在不用任何康復手段的情況下，患者仍需要2-4年才能逐漸恢復勃起功能，這段時間稱為“神經麻痺”期(2)。造成神經麻痺的主要原因包括RP術中海綿體神經受牽拉造成缺血，電刀熱灼傷，手術導致的炎症性損傷或是營養神經的血管遭受損害(3)。神經麻痺引起的日間和夜間勃起消失會引起陰莖海綿體缺氧，導致海綿體內膠原沉積，平滑肌細胞凋亡和纖維化，從而使海綿體出現靜脈漏導致永久性ED，這一機制已由動物體內實驗獲得證實(4)。除此之外，RP術中結紮陰部內動脈的屬支，導致陰莖動脈血流灌注減少也是誘發RP術後ED的另外一個重要原因(5)。
RP術後ED的康復治療
正是由於RP術後ED病因學研究的突破，越來越多的醫生和患者逐漸接受並使用陰莖康復（Penile Rehabilitation）療法來治療RP術後ED。陰莖康復治療是指通過在RP術中或術後使用藥物，輔助裝置等非手術療法來恢復或保留陰莖的勃起功能(6)。最簡單的辦法就是患者在接受性刺激後，嘗試使陰莖勃起或增大，增加陰莖海綿體的血供以達到康復的目的。但臨床上，患者在不依靠藥物或輔助裝置的情況下，在RP術後早期很少能使陰莖有效勃起。目前常用的康復治療方法包括口服PDE-5抑制劑，真空負壓勃起裝置（VED），陰莖海綿體內藥物注射（ICI），尿道內給藥（MUSE）及聯合療法。
PDE-5抑制劑
RP術後患者海綿體神經麻痺，神經元性一氧化氮合酶（nNOS）無法再合成NO，因此主要依靠內皮源性和誘導性一氧化氮合酶（eNOS，iNOS）合成，PDE-5抑制劑能增加cGMP的水平，放大NO信號通路，從而改善陰莖的血供，抑制海綿體纖維化。研究顯示，西地那非，伐地那非和他達拉非三種PDE-5抑制劑可以改善RP術後ED患者的勃起功能，提高性交成功率以及性生活滿意度(7-9)。但目前對於上述三種藥物在RP術後ED患者服用的開始時間，最佳劑量，最佳療程以及患者選擇等方面尚未達成共識，缺乏大樣本的前瞻性隨機對照研究。總體而言，多數專家認為PDE-5抑制劑應在RP術後2-4周開始服用，每晚一次，從小劑量開始（西地那非50mg，伐地那非10mg），至少服用6-9月。有報道每次性生活前按需服用PDE-5抑制劑的效果近似於每晚服用的效果(7)。但需要注意的是，PDE-5抑制劑的療效與RP術中是否保留神經明顯相關，保留神經ED患者服用西地那非的有效率為35-75％，而未做神經保留者的有效率僅為0-15％(10)。
真空負壓勃起裝置（VED）
VED 通過負壓增加陰莖海綿體內的血供誘發陰莖勃起，同時壓力收縮環紮在陰莖根部阻斷海綿體內的靜脈迴流來維持勃起。動物實驗表明，VED能夠改善陰莖海綿體內的缺氧狀態，抑制平滑肌細胞凋亡和海綿體纖維化(11)。作為一種非侵襲性的康復手段，VED治療各種原因引起的ED長期有效率和患者滿意率均超過80％(12)。對於RP術後ED患者，應用VED後的性交成功率高達90％以上(13)。目前認為，患者RP術後1個月（拔除導尿管後）即可開始VED康復訓練，每天或隔天進行一次，每次在10分鐘左右，使用壓力收縮環嘗試性交則最好在RP術後2個月進行(14, 15)。除此之外，VED還可以預防RP術後患者陰莖萎縮的發生(14)。
陰莖海綿體內藥物注射（ICI）
ICI是最早用於RP術後ED患者進行陰莖康復的方法。通過注射前列地爾（PGE1）等血管舒張劑，減輕陰莖海綿體缺氧造成的組織損傷，使海綿體平滑肌鬆弛而恢復勃起功能。隨機對照研究和長期的隨訪數據顯示，ICI能提高RP術後ED患者的陰莖自發勃起率（達67％），增加陰莖的硬度，從而改善勃起功能(16, 17)。但ICI是一種帶有輕微創傷性的手段，患者的使用依從性因此會降低。目前，ICI主要用於口服PDE-5抑制劑治療無效或有禁忌症的ED患者，一般每週三次，持續三個月以上。
尿道內給藥（MUSE）
MUSE即將前列地爾（PGE1）的半固體栓劑，通過施用器注入尿道遠端，經尿道粘膜快速吸收後到達陰莖海綿體平滑肌而誘發陰莖勃起。研究表明，MUSE治療三個月後，70.3％的RP術後ED患者能恢復陰莖勃起，且性交成功率可達57.1％(18)。一項與PDE-5抑制劑對照的多中心隨機研究顯示，每晚一次的MUSE（125-250ug）與每晚服用西地那非50mg，兩者有著相似的勃起功能恢復率(19)。但該療法不足之處在於PGE1引發的陰莖疼痛，尿道疼痛，以及性伴侶的陰道不適感，32％的患者因此而放棄治療(20)。目前，MUSE亦主要用於口服PDE-5抑制劑治療無效或有禁忌症的ED患者，一般每週三次，持續三個月以上。
聯合治療
單用PDE-5抑制劑療效欠佳的RP術後ED患者，聯合VED，ICI或MUSE同時使用，在提高治療效果的同時，可適當降低ICI或MUSE的藥物劑量，減輕後者的治療副作用(21)。但目前RP術後陰莖康復的聯合療法的報道不多，已有的文獻多數為回顧性的病例分析，缺乏多中心隨機對照研究，因此尚無法得出肯定的結論。
結語
過去15年來，RP術後ED的康復治療由理論走向實踐，使很多原本受到ED困擾的患者恢復了勃起功能和滿意的性生活。但同時，RP術後ED的康復治療也面臨著諸多挑戰，如RP術後開始康復治療的最佳時間，藥物使用的最佳劑量和最佳方案，康復治療的維持時間以及最佳方法等，目前仍沒有統一的標準和指南，有待於大樣本多中心的隨機對照研究。
