甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤（90％），近年來世界各地的甲狀腺癌發病率均呈上升趨勢，在我國沿海地區尤為明顯。由於甲狀腺癌常伴有頸部淋巴結轉移，因此頸清掃術是甲狀腺癌治療的重要組成部分。隨著頸清掃術從重根治、輕功能到根治和功能並重，再到根治、功能和外觀兼顧的不斷沿革，低位領式切口保留頸叢的擇區性頸清掃開始在分化性甲狀腺癌的治療中逐步得到應用。
頸清掃術問世已有百年曆史。美國克利夫蘭的Crile在Halsted腋下淋巴結清掃的啟發下開始將區域性淋巴結清掃應用於頸部，並於1906年在美國醫學會雜誌上首次報道了132例頸部淋巴結切除手術[1]。1951年，MSKCC的Martin在Cancer雜誌上報道了559例手術經驗，系統論述了頸部解剖和手術操作，主張將淋巴結連同脊副神經、頸內靜脈和胸鎖乳突肌一併切除，這一術式符合了當時廣泛整塊切除的腫瘤外科治療概念[2]。60年代以後，隨著手術、放療、化療等多學科綜合治療的形成和發展，頸改良清掃術在臨床開始推廣應用，是以保留脊副神經為主，可同時保留頸內靜脈和（或）胸鎖乳突肌，在保證腫瘤根治的基礎上保留了頸部功能[3]。1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學會根據手術清掃範圍，將頸清掃術分為4類：（1）經典性頸清掃術；（2）改良性頸清掃術；（3）擇區性頸清掃術（包括肩胛舌骨肌上清掃術、側頸清掃術、後側頸清掃術和前頸清掃術）；（4）頸擴大清掃術。2001年，美國頭頸學會和美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學會把上述分類進一步修改，將其中的頸擇區性清掃術不再分類，只建議註明手術清掃的具體分區（Ⅰ－Ⅶ區）。
頸部轉移淋巴結多位於頸深筋膜淺層與深層筋膜之間。頸深筋膜分別包繞肌肉、神經、血管和淋巴組織，互相隔離，起到一定的屏障作用。手術時只要將肌肉、神經、血管表面的筋膜連同筋膜囊內的淋巴脂肪組織一併清除，既可以根治的目的，又可以保留頸部重要結構。1967年，Bocca等在總結聲門上型喉癌時提出了可以保留頸部重要組織結構，包括頸叢神經等非淋巴組織的改良性頸清掃術[3]。1995年，加拿大的Porter在美國外科學雜誌上首次系統闡述了保留頸叢的頸清掃術，並證實了這一術式的安全性和有效性[4]。由於分化性甲狀腺癌預後較好，轉移淋巴結多無包膜外侵犯；且患者多為中青年，對功能和外觀要求較高，領式切口保留頸叢的擇區性頸清掃術在分化性甲狀腺癌中得到越來越廣泛的應用。本文就2009年1月至2010年12月我科行該術式112例手術情況進行回顧性分析。
1 臨床資料
1.1 研究對象 2009年1月至2010年12月，我科共對112例甲狀腺癌首次患者施行了領式切口保留頸叢的擇區性頸清掃術，其中6例患者為雙側清掃。入選標準：對於臨床考慮或穿刺證實頸側區轉移的分化性甲狀腺癌的首次手術患者。排除標準：(1)ⅤA區淋巴結轉移；（2）轉移淋巴結直徑＞3釐米；（3）淋巴結明顯融合、外侵或固定；（4）已有不規範頸清掃術史或胸鎖乳突肌深面淋巴結活檢者。其中男性34例；女性78例。年齡10~68歲，平均38歲。病理顯示乳頭狀癌111例，濾泡狀癌 1例。
1.2 手術方法及技巧
採用距離鎖骨上約一橫指的低位領式切口，外至患側胸鎖乳突肌後緣，內至健側胸鎖乳突肌前緣。切開皮膚和頸闊肌，遊離皮片前至頸中線，後至頸外靜脈，下至鎖骨上，上至頜下腺，避免向上過分遊離損傷面神經下頜緣支。沿胸鎖乳突肌前緣分離該肌筋膜，上至腮腺下緣，注意保護頸外靜脈上段和耳大神經，下至胸骨上凹。將胸鎖乳突肌拉起，遊離其後方筋膜至肌肉後緣，保護該肌後下方的頸外靜脈下段，注意結紮其營養血管，該營養支出血是術後常見出血原因之一。
打開頜下腺包膜向上牽拉頜下腺，顯露其下方的二腹肌後腹，自內向外清掃ⅡA區淋巴結。沿二腹肌下緣暴露頸內靜脈及其屬支，分離胸鎖乳突肌上段後方、二腹肌後腹下方和頸內靜脈外側的組織，遊離脊副神經將其向後上方牽拉，清掃ⅡB區淋巴結。Ⅱ區清掃為本術式難點，須注意：（1）在二腹肌後腹深面和頸內靜脈、脊副神經之間常有小動脈穿行，應注意結紮，避免難以控制的出血；（2）舌下神經在二腹肌後腹下方位置較低時，應注意避免誤傷；（3）部分頸叢有交通支在Ⅱ區匯入脊副神經，應注意保留以保護脊副神經功能的完整性。
顯露保留（或斷扎）肩胛舌骨肌，打開頸動脈鞘，解離保護頸總動脈和迷走神經，將標本向外翻至頸內靜脈外側，向內牽拉頸內靜脈，顯露椎前筋膜，暴露頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神經根，遵循從內上向外下的順序向下清掃Ⅲ、Ⅳ區淋巴結，可有效保護頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神經。注意清掃神經根之間及其後方淋巴結，避免遺漏；同時注意保護神經根營養血管，避免術後出血。部分患者頸外靜脈可有變異，在Ⅲ區位置直接匯入頸內靜脈，應注意加以保護。
向下清掃Ⅳ區和ⅤB區淋巴結時，顯露保護頸橫動脈及其深面的膈神經，注意結紮頸橫動脈的分支，沿鎖骨上清掃鎖骨上區淋巴結。清掃頸內靜脈角區域時，注意結紮胸導管或右淋巴導管，由於解剖的關係，左側乳糜漏明顯多於右側。胸導管解剖上的變異較多：（1）成多支胸導管匯入頸內靜脈角或鎖骨下靜脈；（2）匯入位置位於頸內靜脈末端、頸外靜脈或複雜多途徑迴流；（3）胸導管末端形成淋巴管叢，常有多個分支。淋巴管壁很薄，組織脆，抗牽拉能力弱，操作時很容易撕裂，清掃此區時不必刻意尋找淋巴導管，應仔細分離，結紮輕柔，避免牽拉。注意清掃胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的淋巴脂肪組織，可沿頸前靜脈弓表面由內向外清掃，以保證手術徹底性。
頸清掃結束，然後行患側甲狀腺腺葉和峽部切除，同時行中央區淋巴結清掃，包括環甲膜淋巴結、氣管和甲狀腺前淋巴結、氣管食管間淋巴結，切除部分胸腺上極，其深面淋巴結一併清除。
2 結果
2.1 112例患者共計行118次低位領式保留頸叢的擇取性頸清掃術，轉移淋巴結主要分佈在Ⅵ區（78.8％），Ⅳ區（72.9％），Ⅲ區（60.2％），Ⅱ區（43.8％）和ⅤB區（16.9％）。
2.2 術後併發出血2例：1例為胸鎖乳突肌營養支血管出血，另1例為頸橫動脈分支出血，均予急診清創止血；併發乳糜漏3例，予強負壓吸引和頸內靜脈角外在加壓保守治療，術後3~7天痊癒。
2.3 感覺測定採用輕觸或針刺與健側頸部比較，患者術後均無明顯耳部、下頸部和肩部感覺異常。
2.4 術後經1至25月隨訪無頸側區復發。
3 討論
對於分化性甲狀腺癌頸側區淋巴結擇區性清掃範圍和適應徵的爭議由來已久，尤其是清掃區域的選擇問題。乳頭狀癌是最常見也是淋巴結轉移率很高的甲狀腺癌病理類型，其頸部淋巴結轉移率可達30~90％[5]。雖然淋巴結轉移並不影響甲狀腺乳頭狀癌的總體生存率，但卻增加頸部局部區域的複發率。
3.1 術式的合理性
文獻報道甲狀腺乳頭狀癌側頸區淋巴結轉移的主要區域是Ⅲ、ⅡA和Ⅳ區。Lee等通過檢測167例伴有頸部淋巴結轉移的甲狀腺乳頭狀癌標本證實，最常見的側頸區轉移部位分別是Ⅲ區（80.6％），Ⅳ區（74.9％）和Ⅱ區（55.5％）[6]。與本研究相似，Frankenthaler證實分化性甲狀腺癌最常淋巴轉移的區域分別為Ⅵ區（90％），Ⅳ區（52％）和Ⅲ區（45％），其次是ⅤB區（33％）和ⅡA區（30％）；而Ⅰ區、ⅡB區和ⅤA區均未見轉移[7]。
有關保留頸叢的側頸區清掃的主要爭議集中在是否需要常規清掃ⅡB區。ⅡB區的定義是指位於脊副神經平面以下，深達頭夾肌和肩胛提肌筋膜，上外側至莖突舌骨肌，後側至胸鎖乳突肌，上至顱底的組織區域[8]。在Lee的研究中發現ⅡA和ⅡB區的淋巴結轉移率分別為55.5％和6.8％，而在ⅡB區有轉移的患者均伴有ⅡA的轉移。提出在轉移相對侷限或ⅡA區沒有明確轉移的情況下，ⅡB區不必常規清掃 [6]。這一結論得到Farrag的支持，在59例常規Ⅱ區清掃中，淋巴結轉移率為60％，其中ⅡB區僅有8.5％，且ⅡB區轉移時都同時伴有ⅡA的轉移[9]。結合以上研究，在側頸區清掃中，如在臨床或影像學提示ⅡB區轉移時必須清掃此區；當ⅡA區術前臨床評估陰性、穿刺細胞學沒有證實或術中考慮沒有轉移時，是否仍需常規清掃ⅡB區，尚有待於進一步研究。
Ⅴ區清掃的範圍是保留頸叢的側頸區清掃的另一個爭議點。Ⅴ區是指胸鎖乳突肌後緣、斜方肌前緣和鎖骨上方之間的三角區域，又可分為ⅤA區(副神經鏈淋巴結)和ⅤB區（頸橫動脈旁和鎖骨上區淋巴結）[9]。鑑於Ⅴ區淋巴結轉移率相對較低，Caron提出除非臨床或影像學考慮此區轉移，Ⅴ區可不常規清掃[10]。然而在Farrag的研究中發現，N1b+的患者中雖然ⅤA區未發現轉移，但ⅤB區的淋巴結轉移率達40％，這一結論和Frankenthaler的研究一致[7,9]。我們的研究中，ⅤB區的淋巴結轉移率也達到16.9％，提示對於保留頸叢的側頸區清掃，即使臨床或影像學不考慮此區轉移，ⅤB區的常規清掃也存在必要性。
結合本研究所示，保留頸叢的側頸區清掃已經涵蓋了分化性甲狀腺癌常見的轉移區域（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和ⅤB），提示本術式對於部分選擇性N1b+患者應具有一定的合理性和安全性。由於缺乏前瞻性研究和長期隨訪資料，這一術式是否會增加局部複發率尚有待於進一步研究證實。
3.2 手術適應徵和禁忌徵
目前關於保留頸叢的側頸區清掃適應徵尚無定論。結合國內外研究，一般推薦的相對手術適應徵為：N1b+的分化性甲狀腺癌（ⅤA區轉移除外），且轉移淋巴結較小（直徑≤3釐米）無包膜外侵犯者。相對手術禁忌徵為：（1）手術前已有不規範頸清掃術史者或胸鎖乳突肌深面淋巴結活檢者；（2）頸淋巴結轉移廣泛或淋巴結有明顯外侵者[11,12]。
3.3 術後併發症及處理
3.3.1 術後出血 是術後最常見的併發症，包括頸神經根的營養血管、胸鎖乳突肌內面的營養支、頸內靜脈分支或破口出血、皮瓣下出血和頸橫動脈分支出血。常因在麻醉清醒後患者咳嗽、嘔吐或搬動等誘因使得結紮血管的線頭脫落或電凝的血管重新開放，在麻醉拔管時壓迫頸部創面可有效減少術後出血的發生。如果術後發現切口腫脹，局部皮膚髮紫，引流量多且有凝血塊，多為活動性出血，應及時清創止血。
3.3.2 乳糜漏 並不少見，在清掃頸內靜脈角時應操作輕柔，仔細結紮，局部常規覆蓋明膠海綿可有效減少術後乳糜漏的發生。一旦發生乳糜漏應及時頸部強負壓吸引（60~80KPa）或頸內靜脈角區域外在加壓，保守措施後引流液不見減少反而增多，每天達到600~800毫升以上，應考慮為胸導管或右淋巴導管的主幹損傷，應及時手術探查結紮。
3.3.3 術後上頸部腫脹 較常見，局部皮膚可呈炎性表現，在排除局部淤血的情況下，可能與術中過分牽拉胸鎖乳突肌致鈍傷，損傷性淋巴水腫，乳糜漏或感染等因素有關，局部金黃散外敷效果良好。
3.3.4 術後ⅤA區淋巴結腫大 術後隨訪中部分患者會出現ⅤA區淋巴結腫大，可能和局部淋巴引流不暢有關，穿刺常為淋巴結炎或淋巴結反應性增生，不需處理，定期隨訪。
3.4 術式優缺點
保留頸叢的擇區清掃在保證根治的前提下，保留了頸叢的鎖骨上神經、枕小神經和耳大神經，可明顯改善患者術後下頸部、肩部、耳周皮膚的感覺異常。頸橫皮神經在分離胸鎖乳突肌前緣時雖不可避免地會被切斷，但對側的的頸叢交通支可彌補頸前區的感覺缺失。頭頸部惡性腫瘤的頸部淋巴結轉移一般不涉及頸外靜脈周圍淋巴結，保留頸外靜脈並不影響手術徹底性，可明顯改善面部血液迴流，減輕術後面部組織水腫。頸叢交通支的匯入是脊副神經纖維的重要組成部分，對胸鎖乳突肌，特別是斜方肌可能具有一定支配作用，故在頸清掃時應儘量加以保護，可有效避免患者術後肩臂綜合徵(Shoulder-arm-syndrome)的發生。分化性甲狀腺癌常見於中青年女性，對頸部切口的外觀要求較高。經典的頸部“L”切口設計中縱形切口的術後瘢痕攣縮可明顯影響外觀，因此在頸清掃手術中採用低位領式切口，使切口線與頸部皮紋重合，在保證根治的前提下，最大限度地保留了頸部功能和外觀，提高了患者的生活質量，符合現代腫瘤治療理念。
本術式主要缺點是顯露Ⅱ區相對困難，術者應對頸部解剖熟悉，並具有熟練的頸清掃技術基礎。必須反覆強調的是當頸淋巴結轉移廣泛或淋巴結有明顯外侵、固定時，應根據具體情況，加做縱行切口或改作經典性或改良性頸清掃術，保證手術徹底性。
