屈光手術前如何做檢查？

　　完善的術前檢查與評估是成功手術的關鍵所在。在角膜屈光手術前的檢查與評估中，醫生的主要目的是評估患者是否適合接受角膜屈光手術、選擇適合的手術方式、預測手術療效。
　　一．病史採集
　　當門診接診到有意向行角膜屈光手術的患者時，我們首先進行病史採集，通過和患者的交流初步判斷患者是否為合適的手術候選人。
　　1、詢問患者屈光手術的目的，初步判斷患者是否適合手術。最重要的是瞭解患者是否有不切實際的期待，需要把這些患者排除在手術之外。醫生需要告知患者術後視力不可能超過術前矯正視力，以及術後眼部其他疾病發生的可能性仍然存在。如果患者仍報有不切實際的期望，例如要求術後視力保證到達1.0，那麼我們需要謹慎考慮是否給這些患者實施屈光矯正手術，因為這些患者術後的不良主訴可能很多。
　　2、詢問患者的全身疾病、既往手術與用藥情況，排除手術禁忌症。有些全身疾病是角膜屈光手術的禁忌症，例如未控制的系統性免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、糖尿病。有些藥物可能影響角膜癒合，例如皮質類固醇激素、免疫抑制劑等。長期服用皮質類固醇也會增加白內障的發生，導致視力減退，需要充分告知患者。
　　3、詢問患者的眼部疾病、眼部外傷與手術。關注乾眼、瞼緣炎、角膜上皮糜爛、視網膜裂孔或脫離。對於有既往眼部疾病、外傷與手術史的患者，需要完善的術前檢查來確定是否適合手術。
　　4、詢問患者職業和社會地位以瞭解患者對視力的需求，幫助選擇合適術式。不同職業人群對視力需求是有區別的，例如軍人和警察需要最佳遠用視力、教師需要臂長距離閱讀最清晰。不同職業人群選擇不同術式，例如警察和運動員受眼部外傷的幾率相對較高，選擇表層切削手術更為安全。
　　5、詢問患者近兩年內的屈光狀態是否穩定。對於屈光狀態不穩定的患者（兩年內近視增加超過0.75D），需要告知患者手術不能達到控制近視的作用，術後近視持續加深導致視力下降。如果患者有不切實際的期待，則不建議行屈光手術。
　　6、詢問患者以往屈光矯正方式。以往屈光矯正方式與術後滿意度有關。瞭解角膜接觸鏡佩戴情況，包括鏡片類型、佩戴時間和停戴時間。長期佩戴角膜接觸鏡導致角膜屈光度變化、角膜水腫，需要停戴一定時間讓角膜恢復才能進行屈光手術。通常，軟性接觸鏡停戴1周，RGP停戴2周。然而，由於角膜恢復影響因素多，因此，還需結合裂隙燈顯微鏡與角膜地形圖檢查來最終確定停戴時間是否充分。
　　二、術前檢查
　　完善而準確的術前檢查是成功手術的保證。通過術前檢查，醫生最終確定患者是否可以行角膜屈光手術、哪種手術方式最合適、手術療效是否達到患者期待值。為保證檢查的準確性，我們應該定時調試或更新檢查設備。特殊檢查技術員與驗光醫生保持相對固定有利於保證檢查結果的準確性。
　　術前檢查包括：手術設計相關檢查（視力與驗光、角膜地形圖、角膜厚度、波前像差、瞳孔）、常規眼部檢查（裂隙燈顯微鏡檢查、眼壓、三面鏡眼底檢查），以及視覺質量評估（對比敏感度）。
　　1、視力與驗光
　　對於屈光手術而言，屈光度決定了激光切削量，是至關重要的。在驗光前，裸眼遠視力、原有屈光矯正的配鏡視力、配鏡處方必須瞭解。
　　首先，自然狀態下電腦驗光與主覺驗光。電腦驗光的準確性十分重要，需要定期模型眼校準。主覺驗光仍是驗光的金標準，主覺驗光的關鍵是對調節的控制。推薦採用綜合驗光儀進行主覺驗光。主覺驗光時，球鏡終點以最小負鏡或最大正鏡的最佳矯正視力為判斷標準，同時結合紅綠視標平衡來輔助判斷終點；柱鏡的確定通常採用交叉柱鏡+蜂窩視標，但注意需結合電腦驗光、像差與角膜地形圖等客觀檢查結果。在柱鏡調整時，如果發現柱鏡度數或軸向與客觀檢查有較大差異，必須重新調整確認。對於40歲以上人群，需要在主覺驗光後檢查近附加（ADD）、正負相對調節（PRA/NRA）和遠用主導眼。對於已經有老視的患者，我們可以採用單眼視設計方案，即主導眼近視足轎而非主導眼近視欠矯，達到遠近距離視力兼顧的療效。單眼視設計可能對雙眼視功能有一定影響，而且模糊像對清晰像的干擾可能導致不適感，因此在手術前必須進行試鏡架模擬，以患者主觀舒適性和清晰度為首要標準，選擇合適的單眼視設計方案。
　　然後，睫狀肌麻痺（擴瞳）驗光。通常採用0.5％託比卡胺滴眼液每5分鐘一次，連續點3次，等待15-20分鐘後進行電腦驗光。對於近視患者，核對擴瞳電腦驗光與自然狀態主覺驗光以判斷調節控制情況。如果擴瞳電腦驗光比自然狀態主覺驗光的近視度數下降0.5D或以上，那麼需要進行擴瞳主覺驗光，並且在術前再次行自然狀態主覺驗光以確認近視度數。近視患者調節過強多見於長期佩戴過矯眼鏡，如果在自然狀態下調節無法放鬆，我們建議患者先治療調節痙攣再行屈光手術。遠視患者在自然狀態下調節往往處於緊張狀態，因此擴瞳電腦驗光後必須再次進行主覺驗光，並且在術前再次行自然狀態主覺驗光。自然狀態下查到的遠視為顯性遠視，而隱性遠視必須在擴瞳後查到。對於調節特別緊張的遠視患者，多見於從未戴矯正眼鏡者，我們可以建議患者佩戴一定時間矯正眼鏡來放鬆調節，再進行屈光手術矯正。需要注意的是，散光度數和軸位以自然狀態為準，而非擴瞳狀態。
　　2、角膜地形圖
　　在角膜屈光手術前行角膜地形圖檢查不僅是瞭解角膜曲率，更重要的是發現圓錐角膜，特別是亞臨床圓錐角膜，把這些患者排除在角膜屈光手術之外。需要指出的是圓錐角膜是一種原發性角膜疾病，與角膜屈光手術沒有直接關係。角膜屈光手術由於不可避免減弱角膜生物力學，可能加速圓錐角膜病情進展，因此不適宜應用於圓錐角膜。
　　角膜地形圖是亞臨床圓錐角膜篩查的最重要檢查。角膜地形圖技術的不斷改進也使得亞臨床圓錐角膜診斷敏感性不斷增高。傳統的角膜地形圖採用Placido環，其主要不足之處是隻能檢查角膜前表面，而不能檢查角膜後表面，有些圓錐角膜在早期僅有後表面異常就無法發現。此後出現採用裂隙光掃描模式的角膜地形圖Obscan，它的進步在於可同時檢查前後角膜表面，但對於角膜後表面檢查的準確性較差。最近出現了採用旋轉式Scheimpflug技術的眼前節診斷儀Pentacam Oculus，它可同時檢查前後角膜表面並測量角膜各點厚度。研究顯示Pentacam對於亞臨床角膜後圓錐的診斷敏感性較高。
　　亞臨床圓錐角膜的角膜地形圖表現包括：下方角膜曲率的異常增高伴角膜厚度變薄、上下角膜曲率不對稱、角膜後表面高度異常增高、雙眼不對稱等。對於明確的亞臨床圓錐角膜或圓錐角膜，禁忌行角膜屈光手術。對於可疑亞臨床圓錐角膜的患者，我們建議暫緩手術，定期隨訪角膜地形圖和角膜厚度半年至一年，如果角膜穩定可考慮行表層切削手術。對於眼內散光為主的患者，角膜屈光手術矯正不是最佳方案。
　　角膜地形圖也是判斷長期佩戴角膜接觸鏡對角膜影響的主要檢查之一。長期佩戴接觸鏡的角膜地形圖表現為角膜球形化、角膜不規則性、角膜水腫增厚等。通過角膜地形圖檢查可幫助醫生判斷接觸鏡停戴時間是否充分。
　　角膜地形圖結合驗光可判斷散光來源。角膜屈光手術的最佳適應症是角膜散光為主的患者。
　　3、角膜厚度
　　角膜厚度不僅是判斷角膜屈光手術是否可行的重要指標，而且與屈光度共同決定手術術式與手術預期療效。
　　角膜厚度測量的傳統方法是A超儀。這種方法有很多缺陷，包括接觸式、受檢查者經驗和患者配合度影響、不能同時測量各方位角膜厚度，因此逐漸被新型儀器所淘汰。目前，我們採用Pentacam同時獲得角膜地形圖和角膜各點厚度圖。在手術設計時取最薄角膜厚度作為參數。經對照研究，我們發現Pentacam與A超儀對角膜中央厚度測量差異非常小，而Pentacam更易操作、一次測量獲得角膜多點厚度。
　　角膜厚度是判斷角膜屈光手術是否可行的重要指標。當角膜厚度過薄（小於450μm），即使角膜地形圖檢查正常，也不建議角膜屈光手術，因為角膜過薄增加術後角膜膨隆的風險。Pentcam的角膜厚度圖也是輔助診斷亞臨床圓錐角膜的重要參考。
　　角膜厚度結合屈光度決定哪種術式更適合，以及預期手術療效。手術術式的選擇最重要的考慮是角膜生物力學。LASIK手術的角膜瓣對角膜生物力學幾乎沒有貢獻，因此適用於角膜厚度正常或偏厚的患者。為了減少對角膜生物力學的影響，儘量採用薄角膜瓣更安全。研究顯示，LASIK安全角膜厚度為基質床厚度＞250μm，並且殘餘基質床厚度大於原角膜厚度的1/2。表層切削手術對角膜生物力學的影響相對LASIK較小，可以適用於近視度較高而角膜相對偏薄的患者。但要注意的是表層切削手術後也會發生角膜膨隆，因此也要保證安全基質厚度>360μm。
　　4、波前像差
　　波前像差檢查提供客觀屈光度，通常在主覺驗光前進行。波前像差檢查最重要的作用是對高階像差相關併發症的診斷與波前像差引導激光切削。通過像差引導或像差優化程序，可減少術源性球差增大，提高術後視覺質量。通過像差檢查，可以找到患者視覺主訴的光學原因，例如光暈徵是由於球差導致、拖尾徵是由於彗差導致。採用相應的像差引導補矯手術可有效改善視覺質量。波前像差檢查還是評估手術療效的重要指標。
　　目前，臨床常用的像差儀是Hartmann-Shark像差儀。檢查可以在自然狀態下進行，也可在睫狀肌麻痺下進行以減少調節對球差的影響。
　　5、瞳孔檢查
　　由於瞳孔直徑與激光切削光學區大小設計、術後視覺質量直接相關，在散瞳驗光之前必須對所有患者檢查暗室瞳孔直徑。我們採用電腦驗光儀自帶的瞳孔照相來測量瞳孔直徑，在暗室下進行。對於暗室瞳孔大的患者（>7mm），如果同時近視散光度數較高，術後出現光暈的幾率與程度都會增大，甚至可能影響夜間駕駛，我們必須與患者充分溝通。
　　6、裂隙燈顯微鏡檢查
　　裂隙燈顯微鏡檢查眼前節與後極部。嚴重的瞼緣炎、乾眼症需經過治療改善後再行角膜屈光手術。對於淚液分泌過少的患者，需要排除乾燥綜合症等免疫性疾病。結膜疤痕如果在接近角膜的位置，可能影響負壓吸引，可考慮採用表層切削術來避免負壓吸引問題。角膜上皮脫落、尤其是長期角膜接觸鏡佩戴患者，停戴接觸鏡直至角膜恢復。角膜混濁需確定病因後再決定是否可行激光矯正。角膜顆粒樣營養不良在激光切削術後會復發，對於年輕患者需要慎重手術。範圍較大並且靠近瞳孔的虹膜色素痣可能影響手術跟蹤，可以讓患者在激光儀下模擬，或通過增加側向照明減少這種影響。晶狀體疾病、例如白內障、晶體半脫位等不是角膜屈光手術的適應症。杯盤比大於0.5或雙眼不對稱需要排除青光眼。矯正視力小於1.0的患者要關注黃斑，必要時行光學相干斷層掃描排除黃斑變性、劈裂等疾病。
　　黃斑疾病並非角膜屈光手術的禁忌症，但必須在患者充分理解病情與對屈光手術有正確認識的基礎上才能考慮屈光手術。
　　7、眼壓
　　眼壓的測量對於角膜屈光手術有雙重意義。首先是幫助排除青光眼。對於眼壓>21mmHg或者眼底檢查可疑青光眼的患者還需進一步行視野和OCT檢查，以排除青光眼。其次，角膜屈光手術後必須使用激素滴眼液，術前基礎眼壓是我們判斷激素性高眼壓的主要參考指標。我們通常採用非接觸眼壓計測量三次取平均值。如果非接觸眼壓較高，建議再用壓平眼壓複核。
　　8、三面鏡眼底檢查
　　擴瞳驗光後進行三面鏡眼底檢查。特別需要注意視盤（杯盤比）、黃斑（變性）與周邊視網膜（裂孔和脫離）。眼底疾病並非角膜屈光手術的絕對禁忌症，必須先治療再行角膜屈光手術。我們隊周邊視網膜裂孔常規行氬激光封閉，等待2周後再行角膜屈光手術；對周邊視網膜變性不做治療建議定期隨訪。有眼底疾病的患者採用表層切削手術更為安全，因為可避免負壓吸引對眼底的干擾。
　　9、對比敏感度
　　對比敏感度檢查並非用於手術設計，而是評價視覺質量。對比敏感度曲線反映了對不同空間頻率的對比度辨別能力。角膜屈光手術後高階像差的增大往往不引起視力的下降，而是表現為對比敏感度的下降。因此。相比視力和屈光度，對比敏感度更全面反映了角膜屈光手術後患者的實際視覺體驗。對比敏感度檢查可採用國際通用的CSV-1000E對比敏感度儀。
　　三、術前談話簽字
　　儘管經過完善的術前檢查，我們已經把絕大部分禁忌症排除在外，同時手術的矯正療效也可比較準確的預測，但是由於檢查設備敏感性的侷限、激光能量反應的個體差異、術後角膜癒合膠原增殖的個體差異等多種不確定因素，醫生必須在術前與患者進行詳細談話，告知預期手術療效與可能存在的不確定因素，取得病人的充分理解後簽署知情同意書。
　　在某些高危因素存在的情況下，例如屈光度過高存在欠矯與回退風險、瞳孔大屈光度高存在夜間視力障礙風險、年齡40歲以上存在由於晶體老化導致屈光度不穩定與老視風險等，醫生需要特別強調，並取得患者充分理解。