高眼壓症的臨床處理治療

　　以往，Chandler和Armaly認為高眼壓症患者中僅有極少數出現青光眼性視功能損害，之後，關於高眼壓症治療與否一直存在爭議。持保守觀念者主張對高眼壓症者進行隨訪，無需治療，除非眼壓達到30mmHg以上，或者存在可疑的視神經結構及功能損害；另一些人則認為，在傳統的視野檢查發現病情進展以前，可能有20％～50％ 的患者已發生視網膜神經纖維的丟失，而且神經纖維的損傷是一個正反饋過程；另外，如果不對患者進行治療，很有可能造成患者失訪，很可能造成嚴重的後果。
　　青光眼的治療應著眼於遠期療效，治療的目標是保存視功能。眼壓是目前唯一明確與青光眼性視功能損害有因果關係的危險因素也是唯一的可以加以控制干預的危險因素。
　　多個臨床試驗證實，約85～95％的晚期POAG患者及80％的NTG患者視功能損害呈眼壓依賴性，積極降低眼壓可以控制青光眼的疾病進展 。晚期青光眼乾預治療研究（The Advanced Glaucoma Intervention Study ，AGIS）提示，對於平均眼壓為12mmHg並且眼壓始終在18mmHg以下波動的患者，在為期8年的研究隨訪中未發現視野損害進展。NTG協同研究小組（Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group）研究表明眼壓下降30％，即平均眼壓從16mmHg降至11mmHg，5年中可使青光眼損害的危險性從60％下降到20％。雖然有進展者與無進展者的眼壓值有重疊，而且由於眼壓升高而造成的青光眼僅35％，但是較低的眼壓水平的確有助於減少視網膜神經纖維或視功能的損害。另有相關研究結果也與上述結論一致，同時，研究發現人群中眼壓和青光眼發病率存在一定的量效關係，眼壓上升3mmHg，青光眼的發病率增加一倍，而當眼壓水平在10mmHg上下時，青光眼的發病率非常低。
　　然而，值得注意的是，OHTS的I與OHTS II研究經過13年的隨訪，結果顯示早期治療可顯著降低具有多個危險因素患者的POAG發病率，這些危險因素包括眼壓升高、角膜厚度偏薄、大杯盤比，但是，早期治療對於那些低風險者並沒有影響。
　　OHTS第一階段的研究結果表明接受降眼壓藥物治療的高眼壓症患者POAG的發病率比隨機入組到單純觀察組的患者低50％。其中，治療組的患者在接受治療後其眼壓降至25mmHg甚至更低並至少達到基數的20％。經過5年的隨訪，治療組POAG的發病率僅為4.4％，而觀察組為9.5％。但是，這仍然意味著藥物治療可能對於超過90％的患者是沒有必要的。
　　OHTS因此啟動了第二階段的研究，希望更好地定義怎樣的高眼壓症患者應該接受降眼壓治療。第二階段研究從2002年6月1日至2009年2月9日，之前觀察組的患者予以降眼壓治療，而之前治療組的患者繼續藥物治療。通過這種方法建立了早期治療組與延遲治療組。經過總共13年的隨訪，兩組POAG發病率的差異具有統計學意義（p=0.009），但是顯著性低於研究第一階段的兩組間差異。延遲治療組POAG的13年隨訪的累積發病率為22％，而早期治療組為16％。兩組平均發病時間的差異也具有統計學意義，延遲治療組的青光眼患者平均8.7年後發病，而早期治療組為6.0年（P ≤ 0.001）。此外，延遲治療組中6％的患者雙眼發病，而早期治療組中為4％。研究的另一個發現是，根據OHTS/EGFS的POAG發病預測模型，早期治療降低了大多非常高危人群的青光眼發病率，但對於低風險人群卻沒有任何益處。OHTS/EGPS的預測模型是基於由OHTS與歐洲青光眼預防研究認可的影響青光眼進展的五個關鍵因素而建立的，這些因素是患者的年齡、眼壓、杯盤比、角膜厚度以及模式標準差（pattern standard deviation，注：視野檢測的一個指數）。13年隨訪的分析顯示，低風險人群中青光眼發病率在早期治療組為7％，延遲治療組為8％。相比之下，高危人群中青光眼發病率在早期治療組僅為28％，而延遲治療組為40％。
　　此外，非洲裔患者可能面臨較高的青光眼發病風險。在OHTS研究的第一階段，非洲裔的發病率在觀察組中為12.7％，而治療組中為6.9％，而非非洲裔中兩組的發病率分別為10.2％與3.6％。經過13年的隨訪，非洲裔美國人的青光眼發病率在延遲治療組中為29％，而早期治療組中為26％。相比之下，其他人種的患者中，延遲治療組的發病率為19.5％，而早期治療組為13％。然而，OHTS研究者發現經過中央角膜厚度與杯盤比的校正後，人種並不是一個POAG發病的預測因素。但是，OHTS小組提出，鑑於非洲裔的青光眼發病率是歐洲裔的4倍，有可能在一個更大的樣本中可以發現人種是一個特異性因素。
　　由此可見，高眼壓症的具體治療策略需要因人而異，當診斷不明確，或者沒有確切的青光眼高危因素時，藥物治療理應慎重，以防給予患者不合理、不必要的過渡治療，否則，不僅僅加重患者及其家庭的經濟與精神負擔，而且還可能對患者造成醫源性的損傷。
　　綜上所述，對於高眼壓症首先要明確判斷，再考慮治療處理是否帶來益處，切勿盲目地過度治療，同時，一定要強調定期隨訪的重要性，觀察是否有進行性的變化或損害，一旦出現改變或損害就可以及時做到正確的早期診斷和處理。