化療靜脈輸液方法

　　在過去的10多年中，植入式輸液泵已在國外廣泛應用，大大減少了護理人員的勞動強度，減少了輸液、化療、採血所帶來的併發症。同時大大減少患者的痛苦，特別是對需要反覆輸液、化療、肥胖、小兒更有其臨床價值。通過中心靜脈置管，然後與特殊的泵體連接，放置在皮下，完成一個皮下入路的中央靜脈系統，它為患者化療、補液、營養和採血提供了既安全又方便的靜脈途徑。我院從1999年6月起開始應用這一技術，特別是為兒童腫瘤患者放置了植入式靜脈輸液泵，取得了良好的效果。
　　1、目前常用的血管通道裝置系統比較
　　在目前的血管通道裝置中以植入式靜脈輸液泵（Port）、深靜脈穿刺置管（Hiekmen）和經周圍靜脈插入的中心靜脈插管（PICC）三種最為常用。不同的血管通道裝置各有其特點。Hiekmen和PICC均為末端開口式導管，維持時間相對較短，數週到數月，對暴露在外的管道護理要求極高。Hiekmen和PICC可避免穿刺痛苦。PICC即經外周靜脈置入中心靜脈導管，是經過肘部的肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈進行穿刺，沿血管走向直至上腔靜脈的插管，通常適用於靜脈輸液治療超過7天的患者。它的材質柔軟、易曲、耐用，並且不會引起血栓形成，適合長時間使用。臨床驗證其留置時間大於3個月（國外有報道最長一年半），避免了反覆穿刺，而中心靜脈導管一般留置時間僅為兩週。它採用直觀置管，就像一次普通的輸液穿刺，不需局部麻醉，不需縫針，操作簡單、安全、快捷，成功率高，減輕了病人痛苦，患者置入PICC後，臂部活動不受限制，甚至可以洗澡。基於上述優點，PICC已成為中心靜脈導管的一種安全、經濟的替代品，在臨床上廣泛應用。目前我科主要為護理中心靜脈中心提供難置型PICC的置管，採用介入法對一些靜脈條件差、床邊置管失敗的患者進行置管，成功率高達98％。但PICC會有一小段露在皮膚外面，比較容易會感染，而且不好照顧，每個星期都要回醫院保養一下管子才比較不會阻塞或發炎，一般放置的時間最好不要超過半年！而靜脈輸液港是一種可以完全植入體內的靜脈輸液裝置，主要是由供穿刺的注射座和靜脈導管組成。為需要長期輸液治療的患者提供可靠的靜脈通道，用於輸注各種藥物、補液、營養支持治療、輸血及血樣採集等。其優點一次植入,可保留較長時間(8~10年)，減少反覆靜脈穿刺的痛苦和難度，可將藥物通過導管直接輸送到中心靜脈，保證了腫瘤病人化療方桉有計劃、按時、準確無誤地進行，防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷，保護了血管，減少了局部組織壞死等不良反應。植入式靜脈輸液泵（Port）將給藥泵埋置於皮下，給患者日常生活帶來了便利。可放置數年或數十年，導致繼發感染的機會少。
　　2、植入式靜脈輸液泵的結構
　　一部分為注射座，其頂部有液態硅膠材質的穿刺隔，確保上千次穿刺不會滲漏，另一部分為放射顯影的硅膠導管，兩部分靠導管鎖相連。泵體有不同的材質與不同的導管規格與型號。導管也有不同粗細，表面附有尺寸刻度。
　　3、導管放置途徑的選擇
　　中心靜脈置管以上腔靜脈最為多見。因為腔靜脈粗，液體流速快，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激，也不受濃度及速度的限制。一般常用的靜脈導管置入上腔靜脈的途徑主要有：經頸內靜脈、鎖骨上靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管和頸外靜脈切開置管等。
　　（1）頸內靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈的插管有多種方法。無論是通過頸內靜脈路徑還是通過鎖骨下靜脈路徑，成功插管均有賴於對頸部解剖的透徹理解。頸內靜脈位於胸鎖乳突肌頭與鎖骨所形成三角的頂點。鎖骨下靜脈從鎖骨中點的正下方穿過。在難以確定一種插管方式的標記時，應該考慮採用另一個路徑。應該評估患者是否存在可能增加插管難度的各種因素，例如插管失敗史或需要在既往做過手術、有骨骼畸形或瘢痕形成的部位進行插管。預期插管有難度時，應以患者安全為重，插管應由1名有經驗的醫師進行，或在其監督下進行。
　　（2）對肥胖患者，頸內靜脈插管可能十分困難，這些患者的頸部標記常常模糊不清。對有重度低氧血癥的患者，應該避免鎖骨下靜脈插管，因為這種患者在該部位進行插管時很可能發生氣胸併發症，並且不太能耐受氣胸併發症。腹股溝區有嚴重汙染的患者應避免靜脈插管，因為股靜脈插管時，這些患者發生導管相關感染的危險較高。如果患者因休克復甦需要中心靜脈插管，那麼應該考慮進行股靜脈插管，原因是在此部位插管操作速度快。
　　（3）穿刺置管入上腔靜脈後，必須用蚊式鉗夾住導管的末端，防止空氣進入形成氣栓。在X線透視下，將導管置入上腔靜脈。然後將泵體埋於胸壁第5-6肋間腋前線皮下，頸部導管或鎖骨下導管經皮下隧道與泵體連接。泵體與胸壁筋膜縫合固定，防止移動。泵體置於皮下時，應與皮膚間留有0.5cm的脂肪層，厚度均勻，否則易使泵體偏斜，影響注射。同時，放入的泵體腔隙與泵體大小基本相仿，這樣可利用皮下組織固定泵體，防止翻轉。若分離的腔隙過大，可在泵體周圍固定2針。皮下腔隙分離時應鈍性分離，不能使用暴力，以免局部出血造成感染。為防止導管阻塞，一方面在術中放置導管不能成角，另一方面每次輸注化療藥物時，均進行導管的淡肝素封閉，即用含2.5U/ml的肝素液5ml~10ml沖洗導管，並回抽有血後注入化療藥物，然後用淡肝素封閉。拔針時，邊衝邊拔，以對抗拔針瞬間的血液返流壓力，其次療程間隔期間必須每月沖洗1次。
　　4、常見併發症
　　中心靜脈置管後最常見的併發症中，近期併發症大多因操作不當引起，主要有氣胸、氣栓形成與縱隔血腫。氣胸多發生於鎖骨下穿刺置管，發生率3％。在兒童病例氣栓可因靜脈開放後操作不當引起，有報告在非全身麻醉下操作，氣栓的可能性增大。縱隔血腫可發生於頸內靜脈穿刺，頸部動、靜脈壁損傷後所致。在頸部血管開放或穿刺時，將患者置於頭低位，並在插管中始終保證導管內充滿生理鹽水，減少氣栓的發生。選用全身麻醉也是減少氣栓形成的因素。置管後遠期併發症，主要有感染、導管移位、導管破裂、血栓栓塞和導管閉塞。
　　5、小結
　　為減少反覆靜脈穿刺的痛苦和難度，人們選擇植入式靜脈輸液泵（Port）,由供穿刺的注射座及靜脈導管兩部分組成，導管末端位於中心靜脈，是一種可植入皮下長期留置在體內的靜脈輸液裝置。是專門為需要長期及重複輸液的病人設計，適用於化療藥物、腸外營養（TPN）的靜脈注射或連續輸注，還可以用於抗生素，血液製品，普通靜脈補液及採血等幾乎所有靜脈治療。通過使用無損傷針穿刺輸液泵即可建立輸液通道，減少反覆穿刺的痛苦與難度。同時，輸液泵可將各種藥物通過導管直接輸送到中心靜脈處，依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀釋和播散藥物，防止刺激性藥物，尤其是化療藥物、營養支持類藥物對靜脈的損傷。