近期在《臨床內分泌與代謝雜誌》（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism）上發表的一篇文章，探討了對初次甲狀腺細針穿刺（FNA）發現的良性甲狀腺結節如何確定最理想或合適的時間進行復查或干預。
研究者從所在機構經FNA證實為甲狀腺良性結節的2010例患者中，以超聲檢查下甲狀腺結節大於25px且促甲狀腺激素水平正常或升高為條件，篩選出1369例符合條件的患者進行後續研究。
對初步篩選患者的基礎數據（如臨床檢查、實驗室檢查、手術病理報告和甲狀腺超聲檢查等）進行回顧，以確定甲狀腺結節性質和最終入選研究的患者。此項隊列研究中女性患者佔89.9％，平均年齡50歲，平均結節大小為60px。
對所有患者進行平均為期8.5年的隨訪（0.25-18.1年不等），其中有44％的患者隨訪監測時間超過10年。有24％的患者（325/1369）接受了甲狀腺切除，其餘76％的患者（n=1014）在最後一次隨訪時再次進行評估分析。
有意思的是，在經病理學檢查確認為甲狀腺癌的患者中， 有1.3％（n=18）的患者FNA結果出現假陰性（即患者是甲狀腺癌卻沒有通過穿刺證實），且其中絕大部分為甲狀腺乳頭狀癌（89％，n=16）。研究期間未發生甲狀腺癌相關死亡事件。
在FNA確定為良性甲狀腺結節後，儘早或多次進行甲狀腺超聲隨訪是否有助於降低FNA檢查的假陰性率？這也是本次研究的重點。相關結果顯示，若在FNA檢查後2年、3年或4年之內進行超聲隨訪，假陰性率分別為7.5％、7.8％和8.2％；若在2年、3年或4年之後再行超聲隨訪，假陰性率分別為7.5％、6.6％和4.5％（P值無統計學意義）。
甲狀腺超聲檢查為良性結節但後續經甲狀腺切除術證實為甲狀腺癌這一事件的發生頻率是本次研究的重點。結果顯示，如果在後續2年、3年或4年之內進行超聲隨訪，分別有7.5％、6.6％和8.2％的患者FNA檢查存在假陰性；此外，使用FNA作為確定良惡性的標準，在隨訪2、3和4年的時間裡分別有7.4％，6.6％和4.5％的假陰性率。但這些差異並沒有統計學意義。
基於上述研究結果（即甲狀腺癌相關死亡率低，雖然有假陰性率但相應死亡率並未增加），研究者得出以下結論：“這些結果支持，對於初次FNA確認為良性結節的患者，建議在2~4年後對其甲狀腺結節良惡性進行重新評估。”
未解決問題
Nou等人的這篇文章對內分泌臨床實踐具有重要指導價值，在良性甲狀腺結節患者進行甲狀腺超聲檢查的隨訪頻率方面給出了合理的指導意見。
然而，也有幾個問題需要注意。1、作為一個回顧性設計，這個研究本身存在的問題。研究沒有在甲狀腺結節確診之前對結節的系統性評估，無法確定結節的範圍，只能以每個患者為參照進行二維水平上的自身比較。2、細胞學病理學家的經驗不同，因此限制了這些結果推廣至其他研究機構。
此外，大部分患者沒有接受手術治療，所以這些患者中的甲狀腺癌可能並沒有被發現。作者也在文中提到，有些甲狀腺結節患者可能是在研究終止觀察後才接受的甲狀腺切除治療。
目前公認的觀點是，根據病史、體格檢查和甲狀腺超聲結果來監測甲狀腺結節十分重要，可確認結節的生長情況及其結節的生長是否有惡變為甲狀腺癌的傾向。在這種情況下可以複查甲狀腺FNA。雖然良性甲狀腺結節也會生長，但在絕大多數情況下甲狀腺FNA檢查結合超聲、病史和體格檢查都能鑑別出結節的良惡性。
現行的推薦意見
美國甲狀腺協會（ATA）已經發布了針對甲狀腺結節治療的指南，其中包括對經FNA檢查確認為良性甲狀腺結節的監測建議。
指南中寫道：“初次FNA檢查後所有良性甲狀腺結節應連續行超聲隨訪6~18個月。如果結節大小沒有改變（即實性結節或囊實性結節的實性部分的體積改變小於50％或至少兩個方位的尺寸增加小於20％），則下次的臨床或超聲檢查隨訪間隔時間可延長，如可以3~5年檢查一次。如果通過觸診或超聲檢查發現結節增大（實性結節或囊實性結節中的實性部分的體積改變超過50％或至少兩個方位的尺寸增加20％且至少增加2mm），應最好在超聲引導下再次行FNA檢查。”
Nou等人的這項研究結果似乎與此前ATA指南的這些推薦意見一致。不同之處在於，ATA指南推薦在初次FNA檢查後6~18月進行超聲隨訪，而Nou等人推薦在初次FNA檢查後2年時進行再次評估。要回答這一問題還需要開展進一步的前瞻性系統性研究。
無疑，Nou等人的這項研究加深了我們對這個問題的認識。然而，考慮到上述提到的一些問題，以及世界各地細胞病理學家的經驗存在差異，還有臨床決策中我們不希望因FNA的假陰性結果影響漏診侵襲性甲狀腺癌（雖然這種情況不太可能但仍然有可能性），目前我個人的推薦仍然是在初次FNA檢查後6~18月再行甲狀腺超聲檢查，後續可依據Nou等人和ATA指南的推薦減少監測頻率。
目前對於經FNA檢查為良性的甲狀腺結節患者最佳的隨訪監測時間間隔為多長仍然不明，但合理的做法可能是每1~2年進行一次臨床、實驗室和影像學檢查，在初次評估後6-18月進行首次的再評估，之後可在4~5年或間隔更長時間再行評估。
這些患者可能需要終生監測，只是目前該領域的相關研究還不能明確合適的監測時間間隔。
