由於大眾對健康的重視，每年體檢中，胸部CT發現肺內小結節病變的人很多，經過篩查，有一部分肺癌患者，需要手術治療。肺癌微創手術目前已在全國各大醫院普通開展，創造了各種術式和學派。如何提高手術療效，是我們每個胸外科醫師必須思考的問題，也是患者最關心的問題。療效有近期和遠期之分，近期療效是如何減少手術併發症，使患者早日康復；遠期療效是如何提高患者的生存期和生活質量。
一、減少手術併發症：
肺癌微創手術的併發症主要有出血、肺部感染、支氣管胸膜瘻等。
1、出血：分術中出血和術後出血。由於肺血管直接與心臟相連，因此，即使有針孔大小的出血點，也會引起較多的出血。為了防止術中出血，微創肺手術需要術者熟練的操作技術，細心謹慎的工作作風、臨危不亂的處理能力。
預防術中出血：在分離血管時，一手持吸引器，另一手拿電鉤，電鉤插入血管鞘內，挑起血管鞘，吸引器鈍性分離並保護血管，再用電凝切開血管鞘，電凝一般控制在30至40左右，過大時電火花會擊傷血管壁引起出血。如用超聲刀分離血管，有超聲能量的一側須遠離血管壁，有塑料片的一側插入血管鞘與血管間，選擇切割血管鞘不會灼傷血管引起出血。其次，血管遊離要徹底，過短穿越會困難，過長會損傷血管分支引起出血，如有淋巴結，儘可能摘除，使穿越血管更容易。在切割血管時，切割縫合器穿過血管要輕柔，注意方向和角度，遇有阻力時勿強行通過，或再次遊離血管後進行。穿過後要看清器械的走向及頭端位置後再閉合切割。血管的殘端一般在5mm左右，太長會形成血栓，太短時殘端如出血不易止血。
如有血管損傷出血，首先不要慌張，以最快的速度用吸引器頭壓住出血處，壓迫止血，再設法阻斷血管的近遠端，在出血控制後，可用4-0 Prolene線縫合出血點二側止血。
術後出血：一般有支氣管動脈出血、肋間動脈出血、肺切緣出血和胸壁切口出血等，支氣管動脈和肋間動脈來自主動脈分支，壓力較高，術中雖經電凝或超刀已使血管殘端閉合凝固，但術後如血壓升高或波動，使血凝塊脫落，造成術後出血。
預防術後出血：術中對較粗的支氣管動脈用鈦夾鉗閉後再切斷，縱隔及隆突下淋巴結清掃時用超聲刀凝固後再切斷血管，並用噴凝止血。切割縫合器切割血管及肺組織時應先閉合15秒鐘，壓緊組織並使倉釘成形後再切割和退出，可防止殘端和切緣出血，血管殘端出血可用紗布壓迫數分鐘或用鈦夾鉗閉出血處，嚴重時可縫合止血，肺切緣出血可用3-0 Prolene線縫合止血。術中或術畢應檢查所有創面及血管、支氣管殘端，胸壁切口、淋巴結清掃處及胸頂有無粘連索帶斷裂出血等。
2、肺部感染的預防和治療：
術前：吸菸者應禁菸二週左右，痰多者應給予化痰藥物及霧化吸入，以利排痰，並做痰培養和藥敏試驗，供術後選用抗生素參考，有感染病灶者應控制後再手術。
術中：預防性應用抗菌素防止感染，麻醉醫師術中吸痰，術畢張肺前應吸盡痰液，以利餘肺膨脹。術者應注意無菌操作。
術後：選用敏感抗菌素，一般用2至3天，加強術後護理、協助咳痰，霧化吸入，化痰藥物等排痰措施，咳痰困難時氣管內注入生理鹽水3至5ml/次，強迫咳痰，如有肺不張時，應作纖支鏡吸痰。
3、支氣管胸膜瘻：分支氣管殘端漏氣和肺切緣或剖離面支氣管肺泡漏氣。
支氣管殘端瘻可能因縫合釘脫開，或由於清掃淋巴結時將支氣管動脈切斷太多造成供血障礙，殘端不癒合而形成瘻。因此在清掃淋巴結時注意保留支氣管的血供。術畢徹底張肺，檢查有無漏氣，如支氣管殘端釘合不滿意，用可吸收線加強縫合。如果肺切緣或剖離面漏氣，可用3-0 Prolene線連續縫合，減少肺泡漏氣。
二、提高肺癌微創手術的遠期療效
為了提高肺癌患者的生存期和生活質量，我們應嚴格執行相關肺癌診療規範。
1、術前完善各種檢查，以便明確診斷。
臨床醫學、首要診斷。在決定作肺癌微創手術前，胸外科醫師應從病史、實驗室檢查、腫瘤標誌物檢測、痰找脫落細胞，影像學檢查如胸部CT、PET-CT及它們的動態變化，內鏡檢查如纖支鏡直視下活檢、刷檢、灌洗細胞學檢查，經支氣管針吸活檢術（TBNA），超聲支氣管鏡引導的經支氣管針吸活檢術（EBUS-TBNA），CT引導下經皮肺穿刺活檢，胸腔鏡下病灶局切後做冰凍切片檢查等。在確定肺部結節惡性不能排除時，才可做肺葉切除，千萬不能草率從事，以免造成不必要的損害和麻煩。
2、規範化手術。
遵循最大限度切除病變和最大限度保留健康的肺組織。電視輔助胸腔鏡外科是十分成熟的肺微創手術技術，手術包含二部分：病肺切除和淋巴結清掃，由此演化出完全性切除、不完全性切除和不確定切除，我們應力爭完全行切除，以期提高手術遠期療效。
（1）病肺切除：
根據肺部結節大小、形態結構、病理類型和患者身體狀況等，肺微創手術可分解剖性肺葉切除和亞肺葉切除。
解剖性肺葉切除：仍是肺癌根治術的金標準。手術順序應先處理肺靜脈，後處理肺動脈和支氣管，最後處理葉間裂。但由於個體差異和不同術式，以方便和安全需要，順序可以不同。術中防止擠壓、牽拉、鉗夾腫瘤組織，取出時應將病肺放入標本袋中，避免汙染切口和種植。
亞肺葉切除：包含解剖性肺段切除和肺楔形切除，目前適應症可考慮為：高齡，肺功能差或身體狀況不允許做肺葉切除，病灶位於肺實質外1/3的周圍型肺結節，病灶直徑≤50px，CT提示磨玻璃病灶中實性成分小於50％的腺癌。亞肺葉切除的範圍，要求切緣距離病變邊緣≥50px，或切緣與腫瘤邊緣的距離≥病變直徑。術中應作支氣管切端，肺切緣等冰凍病理檢查，如有陽性者，應作相應處理。
（2）淋巴結清掃：
完全性切除，除完整切除原發病灶所在的肺葉外，應常規進行系統性肺內和縱隔淋巴結清掃。指南規定最少對3個縱隔引流區（N2站）的淋巴結進行清掃或採樣，並儘量保證淋巴結整塊切除，右肺的清掃範圍為2R，3A，3P，4R，7-9組淋巴結及周圍軟組織，左肺淋巴結清掃範圍為4L，5-9組淋巴結及周圍軟組織。淋巴結的清掃，除範圍外，淋巴結的數量一般要求在10個以上。
摘除淋巴結，要求無抓持暴露，完整、徹底地切除。具體操作時，用吸引器及電鉤或超刀，暴露淋巴結所在部位，吸引器吸除手術野積血，保持手術野清晰，並藉助吸力，推、撥、挑淋巴結的邊緣，超刀分離、切割淋巴結邊緣及血管，並使超刀有超聲能量的一側遠離支氣管膜部、隆突、血管、食管等重要結構，以免灼傷這些組織造成傷害。完整和徹底清掃淋巴結，對防止肺癌的轉移至關重要。
3、綜合性治療提高遠期療效
指南要求對肺癌採取多學科綜合治療與個體化治療相結合的原則，根據患者腫瘤病理學分類、分期和分子分型及患者機體狀況，合理應用手術、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期延長患者生存期，控制腫瘤進展和改善生活質量。
手術適應症：
（1）I期、II期和部分IIIa期縱隔淋巴結＜75px或未融合者，非小細胞肺癌和I期小細胞肺癌。
（2）部分IV期非小細胞肺癌有單發對側肺轉移，單發腦或單發腎上腺轉移者。
（3）臨床高度懷疑肺癌的肺內結節，經各種檢查無法定性者，可手術探查。
手術後，Ia、Ib期肺癌一般不需化療，但Ib期有高危因素者，應給予術後化療。包括：癌腫累及胸膜、脈管內有癌栓、分化差、神經內分泌癌、肺楔形切除、淋巴結清掃不充分、癌腫直徑＞100px等。
完全切除的Ia期和Ib期（高危因素除外）不推薦術後輔助化療、放療和靶向治療。其餘各期肺癌、根據指南採用綜合性治療，提高療效，延長生存期和改善生活質量。治療期間，應定期隨訪。腫瘤標誌物的隨訪：1至3年內，3個月檢測一次，3至5年內每半年一次，5年後每年一次。如有升高（＞25％）應一個月複測一次。術後隨訪，二年內3至6個月一次，2至5年內半年一次，5年後一年一次。隨訪內容包括胸部CT、頭顱MR、骨掃描、肝、腎上腺、鎖骨上淋巴結等B超，如有異常，請有關專科醫師作相應治療。
