胸腔鏡下肺微創手術，在我國始於上世紀90年代。經歷了萌芽期（1992-1994年），成長期（1995-1999年），穩定期（2000-2005年），到成熟期（2006年-現在）。由開始時只能做些肺活檢、肺大泡切除、肺楔形切除、血氣胸治療和交感神經切斷等簡單手術，經廣大胸外科專家二十餘年的努力，到目前的肺葉切除、肺段葉切除、肺葉袖式和雙袖式切除及系統淋巴結清掃等複雜的肺癌根治性手術。微創手術的方式也是八仙過海，各顯神通。有北大人民醫院王俊教授創始的王氏手法，有華西劉倫旭教授倡導的單向式胸腔鏡下肺葉切除等。隨著微創技術的發展，微創手術的器械為適應手術的需要而不斷創新和改進。手術切口有四孔、三孔、二孔和單孔法等不同。胸腔鏡的使用由最早在小切口中僅起到手電筒式照明的作用，過渡到望遠鏡式觀察肺手術野，到目前在電視屏幕上起到放大鏡作用，觀察肺的結構和具體的操作。開始有人懷疑微創手術清掃淋巴結不徹底，隨著操作技術的成熟，胸腔鏡下清掃淋巴結，因為它有放大作用，比常規手術看得更清楚，所以能清掃得更徹底。由於腔鏡下縫合技術的掌握，近十年來各大醫院相繼開展了肺袖式切除後支氣管和血管的重建吻合，更好地體現了最大限度切除病灶和最大限度保留肺功能的肺手術原則。全國也湧現了一批大師級的專家，通過舉辦各種學術交流會、學習班、培訓班，使肺微創手術在全國各地普遍開展，操作技術日趨完善、成熟。
肺微創手術的關鍵是安全，孔的多少僅是途徑，不必苛求。安全、確切和徹底切除腫瘤才是目的。由於肺的血管直接與心臟相連，肺葉切除主要是肺血管的處理，肺動脈即使有針孔大小的損傷，處理不好也會引起大出血，因此防止出血是手術成功的關鍵。微創肺葉切除的指徵，隨著個人技術的成熟，腫瘤大小是相對的，但肺血管與轉移淋巴結的關係是能否作微創的主要依據，如果轉移淋巴結與血管浸潤較緊密，分離有困難，那麼需要術中擴大切口，胸腔鏡輔助下分離血管較安全。通常淋巴結僅浸潤血管鞘，因此鞘內分離血管較安全。
胸腔鏡肺葉切除在操作時一般採取先易後難的順序。在切開肺韌帶和肺門前後縱膈胸膜後，先遊離肺靜脈，左手持吸引器，右手拿電鉤，電鉤勾起血管鞘及結締組織，吸引器推開血管，擴大間隙，使電鉤與血管間有一定距離後，再電灼切開。電灼的數值一般在40左右，過大會擊傷擊穿組織。通常沿血管縱軸切開至一定長度。電鉤背插進血管鞘，翻轉方向，用尖端挑起血管鞘，吸引器擋在電鉤與血管間，保護血管，擴大間隙後切開鞘膜，遊離血管兩側後，吸引器推移血管顯露後方結締組織，或用卵圓鉗提起血管顯露其後壁，或用電鉤直角部位推開血管，勾起血管背面結締組織切斷。每次切開，勾起的組織少些，看清了再切，當血管的兩側及背面結締組織切開後，再用直角鉗穿過就容易了。在處理肺動脈時，切割縫合器穿過血管背面時動作要輕柔，閉合後不要側翻和擺動，以免損傷，這些技巧在實踐中逐漸提高，熟能生巧。
病灶的定性與定位。由於體檢中普遍採用胸部CT掃描和腫瘤指標的檢測，因此小於5毫米的GGO也能被發現，是隨訪還是手術，根據腫瘤的大小、形態、密度等綜合考慮。如懷疑惡性可能，進一步檢查病灶的三維CT重建，大於8毫米的結節可作PET-CT，位於肺淺表的結節可作經皮肺穿刺，較深部位結節經支氣管穿刺活檢，如有縱膈或隆突下淋巴結腫大，可作EBUS-TBNA檢查，肺外周的結節，在微創手術中可先作病灶肺楔形切除後送冰凍切片檢查。儘量在作肺葉切除前獲取明確的病理學診斷，以免造成不必要的損失和麻煩。如GGO需隨訪的，一般2-4個月左右一次，在隨訪中發現結節直徑增加25％，則體積已增大1倍，惡性腫瘤的倍增時間一般在三個月左右，二年沒有變化的，惡性可能性較小，但也有五年後迅速增大的惡性病灶。隨訪中如結節實體成份增多，密度增加，則惡性可能性大，此時應考慮手術治療。有些術前不易獲取病理診斷的，如結節較小位置又較深，或靠近肺血管、心臟大血管、或有肩胛骨阻擋無法穿刺等，術前應特別告知，家屬理解並積極要求手術時，簽字後才可作肺葉切除。在肺微創手術時，首先要探查病灶，找到病灶確切位置後，才能作相應的肺葉切除。病灶位置的確定，有術前CT定位下穿刺留針或局部注射美蘭，或採用時鐘定位法，或術中作超聲定位。位於肺淺表有胸膜凹陷症的結節或實體成分較多質地較硬的結節，經肉眼或手指觸摸或器械觸滑動作定位。但有的GGO由於實體成分少而質地與正常肺組織相近的原位癌，或病灶小又位置深，使定位很困難，只能根據時鐘定位法作楔形肺切除或肺葉切除。
手術切除的範圍。根據肺癌的分期，腫瘤的部位和患者的年齡，全身情況，肺功能等綜合考慮後作出。一般位於肺表面的，T1N0M0的腫瘤或高齡、全身情況和肺功能欠佳的，可考慮肺楔形切除或肺段切除，GGO實體成份≤50％的腫瘤，可作肺段切除。肺葉切除目前仍是肺癌手術的標準術式。少數位於支氣管開口的中央型肺癌，需作胸腔鏡下肺袖式或雙袖式切除，支氣管或肺血管重建，用二根4*0 prolene線連續縫合後抽緊打結，而不同於直視下間斷縫合。
手術順序。微創肺葉切除沒有固定的順序，先易後難，個體化治療。肺靜脈位於肺門的前方或下方，位置淺表，容易解剖，因此最先處理。先處理靜脈，防止操作引發的血行轉移可能。如果肺裂完全，肺動脈容易解剖，則先處理肺動脈再處理支氣管。如果肺裂不完全，切斷肺靜脈後，右肺上葉接著處理尖前段動脈，左肺上葉接著處理尖段和前段動脈，因這些動脈不在葉間裂，位於肺門的上方，位置表淺，易解剖。左右上葉在處理完這些血管後，就可以解剖上葉支氣管，摘除支氣管旁淋巴結，將支氣管充分遊離後，Endo-GIA 60*4.8mm距上葉支氣管口12.5px處閉合，在通氣試驗核對無誤後切斷，再處理餘下的肺動脈和葉間裂。在右肺中葉和左右肺下葉，在處理肺靜脈後，接著處理支氣管，再處理肺動脈，最後處理葉間裂。單向式肺葉切除採用的就是先易後難的處理模式。如果肺動脈與支氣管間有較難分離的淋巴結時，即使分裂完全的肺動脈易顯露，也可先在支氣管與淋巴結間解剖分離，切斷支氣管，再摘除淋巴結，最後處理肺動脈，這樣較安全。如果先處理肺間裂，再處理肺動脈的，則在葉間肺靜脈分枝間，肺動脈平面的上方分出間隙，再將其葉間裂切開。總之，先易後難使肺微創手術既安全又易行。
意外情況的處理及預防。微創肺葉切除的常見發症，也是最危險的發症是術中出血，主要是肺動脈出血，一旦遇到出血，先用卵園鉗等器械壓迫止血或用卵圓鉗夾住出血部位，然後擴大切口，牽開器牽開後，直視下止血。先解剖出血部位血管的近遠端，或阻斷肺動脈主幹，無損傷鉗夾住近遠端後移開卵圓鉗，找到出血點後縫合止血，或用鈦夾鉗閉出血點，或結紮出血血管的根部和遠端。血管殘端針孔少量滲血，用毛紗壓迫幾分鐘後會自行停止。切割後的血管殘端不可牽拉鉗夾，否則會引起縫合釘變形而致殘端出血。淋巴結清掃，一般用超聲刀和電鉤結合進行，小的支氣管動脈閉合切斷後摘除淋巴結，使術後滲血減少。
術中血管的殘端和支氣管的殘端長度均控制在5毫米左右，太長會形成血栓，血栓脫落會造成栓塞而產生嚴重發症，太短，出血時止血困難。支氣管殘端過長會造成分泌物在殘端中積聚，引起感染和咳嗽。分裂不全的肺裂切開後，切緣用3*0 prolene線連接縫合，防止切緣出血和漏氣，形成小的支氣管胸膜漏。較粗的支氣管動脈應鈦夾鉗夾或結紮後切斷。因支氣管動脈直接來自於主動脈，壓力較高，一旦出血，不會自行停止。關閉胸壁切口時，胸腔鏡應仔細查看有無切口出血，徹底止血後才能關閉切口，如放置一根胸引管，在胸引管頂端有二個孔，放在胸腔頂部，在胸壁切口距胸引管出口100px處再有二個孔，這樣排氣排液效果好，不會造成胸腔積液和肺不張。
