阻塞性腦積水的CT和MRI主要表現為阻塞近側的腦室擴大，阻塞遠側腦室形態正常或縮小。由於阻塞部位和性質不同，腦室擴大可為侷限性或瀰漫性，CT和MRI可根據其阻塞部位以及腦室內相應部位和鄰近組織情況來確定阻塞病因。
若阻塞發生在第三腦室之前，則可阻塞室間孔，造成側腦室擴大，如果阻塞單側室間孔則引起阻塞側側腦室擴大，對側側腦室正常，如果兩側室間孔同時受阻，則兩側側腦室同時擴大。主要見於膠樣囊腫、囊蟲瘤、膠質瘤、腦膜瘤以及鄰近部位的腫瘤。大部分室間孔阻塞為逐漸發生的，很嚴重時才為臨床發現。少數情況下，亦可發生急性阻塞，如囊蟲的遷移、膠樣囊腫位置改變，此時側腦室可在短期內明顯增大。單側室間孔阻塞所致的單側側腦室擴大明顯時，可見中線結構向對側移位。
中腦導水管的阻塞，造成第三腦室和兩側側腦室的擴大，多見於先天性疾病、炎症和腫瘤。先天性中腦導水管狹窄常伴有其他腦內畸形，如ChiariⅡ畸形和胼胝體發育不全，這種病人腦脊液通路並未完全阻斷，通而不暢，因此在青春期前儘管腦室已擴大，但可不出現症狀。中腦導水管的炎症可發生於中腦導水管內或鄰近組織病變的基礎上，如囊蟲導水管內遷移、腦幹腦炎所致的導水管鄰近腦組織水腫等;在成人，腫瘤是中腦導水管阻塞的最常見原因，主要是腦幹腫瘤，特別是膠質瘤，可侵及中腦頂蓋，造成導水管阻塞，松果體瘤亦可從後面壓迫中腦導水管。
導水管口徑很細，很小的佔位病變即可引起阻塞，這時判斷是否為阻塞性腦積水和與炎性粘連、先天性狹窄等鑑別，往往存在困難。非離子型碘造影劑腦室造影或腦池造影CT常能明確是否阻塞性腦積水，有時還有助於病因診斷。矢狀面MRI為最有效的診斷方法，往往只需一次檢查不但可明確是否為阻塞性腦積水，還可以明確是否為佔位病變所致。
第四腦室出口的阻塞造成腦室系統瀰漫性擴大，同樣主要由於先天性疾病、炎症和腫瘤引起。先天性第四腦室出口阻塞可造成第四腦室明顯擴大，由於第四腦室在胎兒期就擴大，影響了小腦蚓部的發育，形成Dandy-Walker綜合徵，炎症和囊蟲同樣可造成第四腦室擴大，但不伴有小腦蚓部不發育。
