甚麼是腹壁的組織結構分離技術

　　甚麼是腹壁的組織結構分離技術？
　　腹壁組織結構分離技術(component separation technique，簡稱CST)  是一修復腹壁的技術，通過使用這一技術可能達到增加腹腔容積，減少腹壁張力，對前腹壁中線區域的缺損修復非常實用。
　　CST 方法的實質就是通過腹壁肌肉的分離滑行，來覆蓋腹壁的缺損，換言之，腹壁缺損是通過自身的肌肉組織來進行修補。通過這種技術修補和重建的腹壁具有肌肉層的保護。這對於維持腹壁正常的生理功能十分重要。
　　這種手術方法可上溯至1985年或更早Component Separation Technique and Hernia or Abdominal Wall Defects”在PubMed網頁上行搜索，即有上千篇文獻列出，而且以近幾年的居多，說明這一技術在腹壁缺損修補與重建中起到了越來越重要的作用。
　　組織結構分離技術的解剖學基礎
　　前腹壁最重要的成分是肌肉和筋膜，就肌肉而言即為兩條縱行的腹直肌和其外側的三層扁平肌，由淺至深依次為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。
　　前腹壁肌肉之間的筋膜不腱膜融合形成三條縱行的“線”，居正中的是腹自線，兩側的分別為半月線。在半月線的淺層中沒有神經和血管的穿行。腹直肌有來自其上方和下方的相對獨立的血供，且支配肌肉運 動的神經也都走行亍兩側肌肉的深面。
　　基於這種結構特點，外科手術可以分別將三條縱行的“線”切開用以分離肌肉，同時會影響到肌肉的血運和功能。
　　在研究前腹壁結構不腹圍的關係中，有人在屍體解剖中發現腹外斜肌與腹內斜肌之間存在一相對無血管的平面，腹直肌及其前鞘的複合體自後鞘分離後可以向中線滑行推 10cm 左右。
　　換句話說，這種通過肌肉間的分離不滑行來擴大腹圍，用於修補和重建腹壁的缺損。
　　組織結構分離技術的手術原理及適應證
　　CST 的手術原理就是利用前側腹壁肌肉間的位和滑行來增加腹壁的面積，而這種位和滑行是通過切開兩側半月線以分離、展開前側壁的三層肌肉及腹直肌後鞘來實現的。因此，這一技術避免了進處肌肉戒肌皮瓣的轉等更加複雜的操作。
　　CST的宗旨是腹壁的缺損可以依靠腹壁自身的肌肉組織來覆蓋，這一點對保存和維持腹壁的原有功能是至關重要的。由於CST修補主要是依靠兩側腹壁肌肉的分離向中間移動來達到的。所以，CST的適應證主要是修補前腹壁中間部位的缺損。
　　組織分離技術操作步驟：
　　1、切口的選擇
　　一般選擇縱行的直切口，以利亍充分的分離不顯露；繞臍而行(必要時可將臍切除)。
　　2、腹壁肌肉皮下組織的分離範圍
　　在腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜的表面行充分的分離，兩側達腋前線，上緣至劍突下，下緣到恥骨聯合。
　　3、確定腹壁缺損大小及肌肉分離範圍
　　首先測量並確定腹壁缺損的大小，然後根據腹壁缺損的範圍決定半月線切開的長度；若缺損較小，僅切開一側的半月線即可。
　　4、半月線的切開及肌肉的分離
　　先切開一側的半月線，在腹外斜肌和腹內斜肌間的無血管平面之間行分離，然後向中線部位牽拉;對側亦然。腹壁肌肉經過上述分離滑行需要確定是否足夠覆蓋腹壁的缺損。
　　5、腹直肌後輔的切開
　　如果切開兩側的半月線仍丌能獲得滿意的肌瓣用亍關腹，可以從正中線即腹白線後的腹膜向兩側分離，翻起腹直肌，縱行切開腹直肌後鞘。以使腹直肌展平一步獲得2-4cm的動範圍。
　　6、腹壁的再加強
　　通過腹壁肌肉間的分離不滑行，擴大了腹圍，修補了腹壁的缺損，但是，這種分離不滑行也使腹壁的肌肉變薄。因此，常常需要在肌肉前面戒後面用人工材料(補片) 行加固，這一過程稱之為再加強腹壁。再加強的方式有三種，即肌前放置補片、肌後放置補片，而放置在肌肉層面之後的材料多選擇可吸收材料。
　　7、皮下引流管的放置及逐層縫合腹壁
　　操作注意事項：
　　1、切口大小本身可以不是太大(約12cm)，但可以通過拉鉤分離皮膚、皮下組織不肌肉筋膜之間的間隙，但，分離面一定要大，要達到所需的範圍。
　　2、切開半月線時要注意深度，以免切斷並損傷支配腹直肌的運動神經。在切開腹直肌後鞘時，注意保護供應腹直肌的血管。
　　由於皮下組織分離面大，術中一定要放置引流，以避免術後形成皮下積液並引發感染。從技術層面上講，引流要充分，可在兩側分別放置引流管，引流管最好選擇8-10號的腦室引流管(硅膠材質)，以利於通暢引流。