眼瞼惡性腫瘤診斷和治療中值得關注的問題

　　眼瞼惡性腫瘤是指原發於眼瞼皮膚及其附屬器的惡性侵襲性腫瘤，主要包括基底細胞癌、鱗狀細胞癌、皮脂腺癌和惡性黑色素瘤。其發病率約佔所有眼瞼腫瘤的32.6％,佔眼瞼惡性腫瘤的95％以上。眼瞼惡性腫瘤不僅破壞外觀，影響視力，還會發生局部浸潤和遠處轉移，危害患者生命。眼瞼惡性腫瘤表現複雜多樣，單憑臨床特徵容易誤診及漏診，延誤最佳治療時機。細針穿刺活檢（Fine-needle aspiration biopsy, FNAB）可在術前判斷腫瘤性質和類型，尤其是判斷局部淋巴結轉移狀況，有利於指導手術方案制定，但尚未得到應有的重視。除非患者不願接受，手術切除是目前治療眼瞼惡性腫瘤最主要的方法，但國內外學者對具體手術方案選擇和腫瘤切緣控制等方面仍存在較大分歧。冰凍切緣控制的手術方法（Mohs micrographic surgery, MMS）可在確保腫瘤根治的前提下，最大限度保留正常眼瞼組織，值得提倡和推廣。腫瘤尤其是巨大腫瘤切除術後眼瞼缺損修復是眼瞼惡性腫瘤治療的主要難題之一，這就要求術者必須具備眼整形外科的專業知識，方能根據眼瞼缺損的部位、大小以及範圍等選擇合理的修復方法，達到根治與功能重建並舉的理想治療效果。
　　一 、針刺活檢在眼瞼腫瘤診斷和鑑別診斷中的作用
　　細針穿刺細胞學檢查(FNAB，簡稱針刺活檢)是指用一根細針（常為7號針頭）穿刺進入腫瘤內部，抽吸一定量的腫瘤組織，進行塗片檢查，從而明確腫瘤性質的一種方法。
　　作為一種診斷手段，穿刺活檢一直備受爭議。由於操作的限制，該方法可以獲得的組織量很少，有時僅幾個細胞，同時在抽吸過程中細胞易擠壓變形或破碎，對讀片者要求極高，有時無法確診；即使獲得足夠的組織量，與術後石蠟切片病理檢查想比，確診率仍不夠高。但在眼瞼腫瘤診斷和鑑別診斷中，穿刺活檢具有獨特的應用優勢：眼瞼腫瘤部位表淺，不需要B超或影像學引導，操作起來比較方便；穿刺針不經過正常組織，出血感染等併發症少見，一般不會導致腫瘤擴散；應用非切緣控制的傳統手術方法時，可以根據針刺後的腫瘤病理類型，判斷腫瘤周圍組織的切除範圍；對判斷局部淋巴結轉移、是否需要行淋巴結清掃十分有用；尤其是適合診斷明顯侵犯結膜的腫瘤時，易於獲得較多的標本，從而作出明確診斷等。
　　穿刺活檢操作簡便、損傷輕微、診斷快速，是術前診斷眼瞼惡性腫瘤的重要方法。據報道，國外穿刺活檢對眼瞼及眼眶腫瘤的確診率高達94％，接近術後石蠟切片病例檢查的確診率。但在國內，穿刺活檢目前應用很少，僅檢索到一篇報道。因此，應充分重視針刺活檢在眼瞼惡性腫瘤中的作用，適時選擇應用。
　　二、重視Mohs法在眼瞼腫瘤切除中的重要作用
　　術切除是眼瞼惡性腫瘤最有效、最肯定的治療方法。眼腫瘤手術治療的基本原則應為最大限度的切除腫瘤組織，確保治癒率。但是，由於眼瞼具有特殊的解剖部位，獨特的睜閉功能和淚液分泌功能，過多的切除眼瞼組織不僅損傷外觀，影響運動，還會引起角膜混濁甚至失明等嚴重併發症。因此，對於眼瞼惡性腫瘤的切緣範圍一直存在較大的爭議。
　　有學者認為，不同的眼瞼惡性腫瘤浸潤和侵襲能力不同，手術切除範圍應根據腫瘤的組織學來源和病理學亞型進行制定。⑴基底細胞癌：結節型3毫米，浸潤型5毫米，硬化型8毫米。⑵鱗狀細胞癌：4-5毫米。⑶瞼板腺癌：5-9毫米。⑷惡性黑色素瘤：7-10毫米。但是如果按照這種標準，即使是早期發現的直徑只有3mm的瞼板腺癌，腫瘤切除後也勢必造成直徑近13-21mm的眼瞼缺損，給修復帶來很大的困難。如何在完整切除腫瘤的前提下最大限度的保留眼瞼正常組織，成為目前眼瞼惡性腫瘤切除修復重點關注的問題。
　　早在上世紀30年代，Mohs醫生髮現，把氯化鋅注入皮膚以後，可引起組織固定壞死，使其顯微結構得以保持，從而與正常皮膚相鑑別，由此誕生了皮膚癌手術治療中廣為應用的Mohs法。但氯化鋅軟膏具有較強的刺激性，在眼瞼皮膚病變中使用時，容易引起結膜炎甚至角膜炎。鑑於此，Mohs醫生將未加固定的眼瞼組織切除以後，製成冰凍切片在顯微鏡下觀察，以控制眼瞼腫瘤的切除範圍，直至各切緣均為陰性才更換手套和手術器械，進一步行眼瞼成形術，這就是目前眼瞼腫瘤手術中常用的Mohs法。
　　與常規方法切緣過寬，破壞過多眼瞼正常組織相比，Mohs法既保證腫瘤全部切除又最大限度保留了未被浸潤的正常組織，有利於術中眼瞼重建。更為重要的是，對於深部腫瘤或複發性腫瘤，Mohs法結果更為可靠，因為標準手術是在肉眼下進行，即使達到常規的切除範圍，仍可能遺留腫瘤組織，局部浸潤或轉移的風險增大。研究證明，原發基底細胞癌Mohs法的治癒率為98％，而標準手術治癒率為93％，放療和冷凍治療的治癒率分別為91％和92％，尤其是對於復發的基底細胞癌，Mohs法的治癒率可高達95％，而常規切除和放療的治癒率僅分別為83％和60％。Mohs法已日益成為國際上治療眼瞼惡性腫瘤的主流方法，但在國內的應用仍有待深入推廣和普及。
　　但是，對於惡性度很高的瞼板腺癌和惡性黑色素瘤，即使Mohs法顯示切緣為陰性，術後仍有相當比例的患者發生局部淋巴結或遠處器官轉移，最終可導致患者死亡。如何提高這類眼瞼腫瘤的治癒率，如是否需要進行預防性頸部淋巴結清掃、是否應在Mohs法切緣陰性的基礎上進一步擴大腫瘤周圍組織的切除範圍等，仍有待臨床研究提供確切的循證醫學依據。
　　三、眼瞼惡性腫瘤切除後眼瞼缺損的即期修復
　　眼瞼惡性腫瘤切除後常導致眼瞼缺損，不僅妨礙外觀，還會引起乾眼，角膜混濁等一系列症狀，嚴重影響患者生存質量，因此術後眼瞼缺損的修復往往是眼瞼惡性腫瘤治療的重要環節。眼瞼缺損有多種分類方法，臨床上常根據缺損的深度將其分為前層缺損、後層缺損或全層缺損，其中眼瞼腫瘤切除導致的眼瞼缺損以全層或後層缺損為主。在此基礎上，再根據缺損的部位、範圍、程度、患者年齡等因素制訂具體的修復方案。成功的眼瞼重建必需滿足以下條件：①保持眼瞼的基本活動功能；②最大限度恢復眼瞼外形；③減少併發症的發生等。
　　眼見缺損修復的關鍵在於瞼板的重建。傳統方法將上瞼或下瞼的正常瞼板和結膜向對位滑行用以修復缺損，存在犧牲健康瞼板的固有的缺點，且重建後眼瞼後層的支撐力不足，可造成瞼內外翻和攣縮的發生，以及需要兩期手術等。目前臨床上常用自體或異體組織材料作為瞼板後層替代物，加強修復後眼瞼的穩定性。常見的瞼板替代物包括耳後軟骨、異體鞏膜、鼻中隔軟骨、脫細胞真皮、硬顎粘膜等。自體硬顎黏膜具有硬度適中、表面光滑、含有小腺體、血運豐富、切口隱蔽、自體移植無排斥風險等特點，在多種瞼板替代物中具有明顯的比較優勢，是目前應用最為廣泛的瞼板替代物。但目前瞼板缺損修復的最大問題是，現有的所有材料或替代物均不具備瞼板的腺體分泌功能，無法提供淚膜的有效成分，術後眼表穩定性遭到不同程度的破壞，嚴重時可導致明顯的角結膜損害。研究開發新型的瞼板替代物，或者利用組織工程技術構建人工瞼板，是未來眼瞼修復基礎研究的重要方向。
　　修復眼瞼全層缺損時，如後層選擇了遊離組織移植，則前層必須選用具有良好血供的組織移植，以保證後層組織能夠成活。臨床上常用硬顎黏膜移植修復眼瞼後層缺損，同時用鄰近皮瓣轉移修復前層缺損。常用的鄰近皮瓣包括眉上皮瓣、顴顳部皮瓣、鼻頰部皮瓣和顳淺筋膜島狀瓣等。皮瓣的選擇要應人而異，靈活應用。如眼瞼惡性腫瘤常見於老年人，使用額部眉上皮瓣，可以利用老年人額部瞼部皮膚鬆弛多餘的特點，既能修復眼瞼缺損，又能改善皮膚鬆弛。
　　四、重視眼瞼腫瘤切除後的長期隨訪
　　惡性腫瘤的治療是終身的，即使在保證切緣均為陰性的前提下完整切除腫瘤，也決不意味著治療的結束，眼瞼惡性腫瘤的病人與其他部位惡性腫瘤病人一樣必須長期終身隨訪。
　　常規而言，眼瞼惡性腫瘤患者複診時間為：第一年術後三月內每月複診一次，接下來每3月複診一次，第二年每6月複診一次，以後每年複診一次。對於複發性腫瘤、惡性度較高的眼瞼腫瘤如惡性黑色素瘤、瞼板腺癌、鱗狀細胞癌、分化差的基底細胞癌等，應視病情適當縮短複診的時間間隔。複診時的觀察指標主要有：眼部臨床檢查；雙側耳前、頸部、腮腺B超；頭顱或腹部CT等影像學檢查。
　　在我國，由於缺乏系統的病例登記制度及規範的社區隨訪制度，加之很多病人就醫依從性不高，大量腫瘤病人術後流失了。應倡導在術後建立眼瞼惡性腫瘤患者的個人檔案，收集詳細信息，使其在全國範圍內通用，從而保證患者即使是在不同的醫院、不同的地區就診一樣能夠得到正確、連續的治療。
　　當然，眼瞼惡性腫瘤的診斷和治療還涉及其它多方面複雜的問題，如非手術治療方法的應用前景、新型診斷和治療方法的開發、分子和基因水平的研究等。但文中討論的問題是目前臨床十分重要而又未能引起足夠重視的問題，對這些問題認識的提高和普及，將積極提高我國眼瞼惡性腫瘤的診斷和治療水平，改善患者預後和生存質量。