隨著人類的進化和食物的越來越精細，頜骨承受的負擔相應減少，導致頜骨的骨量不斷減少，但牙的體積並不隨之減少，最終使牙齒萌出的位置不足，致使第三磨牙阻生。第三磨牙阻生常常引起冠周炎和第二磨牙的損害及其他疾病，多需拔除。由於阻生牙的位置特殊，特別是下頜第三磨牙，鄰近重要的解剖結構、與鄰牙關係密切，而造成手術難度較大。目前國際上對下頜阻生第三磨牙的研究很多，本文就國內外學者在下頜阻生第三磨牙的傳統手術拔除方法、如何預防術後併發症的新方法、阻生磨牙移植等方面的研究進展加以綜述。
1、下頜阻生第三磨牙的傳統手術拔除方法的利弊
（1）手術進路
根據牙齒在下頜牙槽骨內的位置及頰舌側骨板的厚度來選擇從頰側或舌側進路。頰側入路去骨法阻生牙拔除通常採用兩種切口，角形切口和單純縱形切口。對阻生牙已部分萌出、高位、頰側、垂直或近中斜位阻生，還是頰側去骨方便，但頰側骨板較厚，頰側去骨往往去骨較大，術後反應較重。對於舌側位阻生，尤其是水平位舌側阻生，用舌側去骨法較為方便，創傷較小。
（2）阻生牙拔除器械的選擇
國內拔除阻生牙習慣用錘鑿法去骨、劈牙，其優勢在於簡單、拔牙耗時少，對技術熟練的醫師拔除埋伏阻生牙一般僅需要5～10min，創傷也並非很大。缺點是錘擊時震動很大，個別患者會出現顳下頜關節區疼痛等，給患者帶來心理上和生理上的痛苦。國外自1958年開始應用高速渦輪鑽去骨及分牙，有明顯的優越性，且已廣泛應用於臨床。但也有一定的缺陷，如耗時較長，視野較差，機頭放入口內易遮擋部分視線，噴水也使視線模糊，且操作不當鑽針易捲住周圍軟組織造成損傷及氣體進入周圍組織造成氣腫等。
傳統的阻生牙拔除手術，特別是低位埋伏阻生，通常去骨量大，損傷較大，術後併發症較多，術後多併發腫脹、疼痛、出血和下頜神經的損傷以及下頜骨的
骨折。特別是下牙槽神經的損傷造成患者下唇麻木和下頜骨骨折。文獻報道拔除
下頜阻生第三磨牙後下牙槽神經（inferior alveolar nerve，IAN）損傷的發生率在0.5％～8％。永久性下牙槽神經損傷的發生率在1％以內。舌神經損傷的發生率在0.6％～22％之間。
2、低位埋伏阻生第三磨牙的拔除新方法
由於低位埋伏阻生牙採用傳統的手術方法拔除可能引起諸多的併發症，特別是下牙槽神經的損傷和下頜骨的骨折。針對這些問題近年來有學者開始探索減少手術創傷的新方法。影像技術的發展使術前精確評估阻生牙與周圍重要的解剖結構的關係成為現實，如阻生牙與下牙槽神經、下頜牙槽骨的關係等。根尖片通常不能顯示埋伏阻生牙的全部，在臨床上，最常用的是全景片來評價阻生牙的形態和牙根與下頜神經管的關係。然而全景片並不能頰舌向顯示下頜神經管與阻生牙的關係。CT是顯示下頜神經管與頰舌向及上下牙槽骨的最好的成像方法。CT的斷層技術特別是橫斷位和冠狀位CT可以清晰的辨別下頜神經管與阻生牙的頰舌向位置。特別是錐形束CT（cone beam CT, CBCT）在口腔領域的應用更是比傳統CT有優點，其放射劑量低，使患者所受的輻射量小，可以三維重建下頜磨牙和下頜神經管，可以三維重建上下頜骨，測量骨的高度和厚度，測量骨密度等。CBCT目前已廣泛應用於口腔正畸、口腔頜面外科如口腔種植和牙槽外科等領域。根據全景片及CT提供的全方位的影像信息，口腔頜面外科醫生可以選擇風險最小的手術方法和最少量的去骨。
對於CT已確診的與下頜神經管接觸或相交的低位阻生牙國外已有學者開始採用非傳統的手術方法，且取得了較好的療效，避免了下牙槽神經的損傷和下頜骨的骨折。
（1）術前正畸牽引
對於低位下頜埋伏阻生第三磨牙牙根與下頜神經管相交的病例先採用正畸牽引的辦法，先將阻生牙牽出，牙根脫離下頜神經管後再拔除。優點：創傷較小，避免了手術傷及下牙槽神經和下頜角骨折的危險。不足：整個治療過程較長，需要先外科手術開窗暴露阻生牙牙冠，牙面粘結托槽、3～6個月的正畸牽引過程及二次拔牙手術。且正畸過程多個牙面需要粘結托槽弓絲等裝置易造成頰黏膜損傷，需要患者配合。Bonetti等採用正畸牽引的辦法，成功的將各類埋伏阻生牙牽引出而後拔除取得了較好的療效。臨床上通常存在兩種類型，一種是垂直阻生和遠中阻生，正畸託槽可粘結在阻生牙的牙合面，而近中阻生或水平阻生正畸託槽只能粘結在遠中牙釉質部分。對於垂直阻生或遠中阻生託槽粘結在阻生牙牙合面的在正畸牽引時阻生牙阻力在磨牙的中心，牙齒一般不產生旋轉沿著生理萌出的路徑萌出，牽引時間較短，一般牽引阻生牙牙根脫離下頜神經管的時間為3～6個月；對於近中阻生或水平阻生託槽粘結在阻生牙遠中牙釉質部分的在正畸牽引時，阻生牙阻力不在牙齒中心，在牽引過程中除了軸向運動還產生旋轉運動，這種旋轉運動使阻生牙脫離與第二磨牙遠中的接觸而避免影響到第二磨牙，但延長了牽引時間，一般阻生牙牙根脫離下頜神經管的時間需要6～12個月。
（2）牙冠去除技術（coronectomy技術）
對於下頜阻生第三磨牙牙根與下頜神經管相交的病例為了避免手術拔除時造成下牙槽神經的損傷，採用第一次手術先去除阻生牙牙冠，不拔除牙根，待牙根慢慢移出下頜神經管後再二期手術拔除，可避免下牙槽神經的損傷。Dolanmaz 等通過對43例患者47顆下頜低位阻生第三磨牙與下頜神經管相交的病例。採用先手術去除牙冠，平均隨訪日期為9.3個月（1～48個月）。平均總牙根運動6個月為3.4mm，12個月為3.8mm，24個月為4.0mm，牙根均脫離了下頜神經管。這種方法的優點是創傷小，避免損傷下牙槽神經，避免損傷舌神經和引起下頜骨骨折的危險。缺點是需要二次手術，尚缺乏大樣本病例和長期結果，本技術尚有一定侷限性，不適用於極低位的下頜阻生磨牙。
（3）正頜外科下頜升支矢狀劈開法（Sagittal split ramus osteotomy，SSRO）拔牙。
適應症：適用於極低位的或位於下頜神經管以下的埋伏組生牙。對於極低位的或位於下頜神經管以下的IMT採用傳統的口內翻瓣去骨法拔除很難保護下牙槽神經不受損傷，且有可能引起下頜角骨折。因此有學者探索應用正頜外科下頜升支矢狀劈開的手術方法拔除低位埋伏阻生牙，取得了較好的療效。特點：可以在直視IAN下拔除ITM，手術時間短，術後併發症低。
3、自體阻生磨牙移植
Hale1956年首次報道他的自體牙移植技術，同年，Miller描述了他的磨牙移植技術。其他作者相繼報道了他們磨牙移植的經驗，自體牙移植已經歷了許多年，成功率報道變化不一。Reich 等對34個病人11～25歲44顆自體磨牙移植。將尚未完全發育的磨牙移植到缺牙區的骨袋內。要求牙根發育要在1/3以上，理想的牙根長度是發育2/3。隨訪19個月，除2例局部感染失敗外，42例成功，成功率95.5％。成功標準：無臨床症狀、無感染、無脫落、牙根無吸收和無出現牙髓症狀等。自體牙移植成功率高，併發症少，良好的功能和美觀效果。他提出了5個最基本的程序要求：①無創拔牙，避免損傷根鞘和根蕾；②上頜磨牙移植區有時需上頜竇提升術；③移植區必須是四壁骨袋；④避免過早咬合接觸；⑤用網式縫合穩定移植牙。
對於移植後牙根的生長髮育方面的問題。Bauss等報道比較新鮮拔牙窩和外科手術製備的骨袋對移植牙牙根發育的影響。62個病人年齡15.8-20.3歲；64顆牙齒，其中22個為手術製備骨袋，42個為新鮮拔牙窩經過重新修正。觀察1年到7.9年。平均觀察4.2年，對於牙根發育階段III（牙根發育小於1/2），二者無顯著性差異；對於牙根發育階段IV（牙根發育處於1/2～3/4之間），外科手術製備的骨袋牙根發育較新鮮拔牙窩短。認為牙齒在牙根發育階段植入外科製備骨袋內使術後牙根發育受損，可能的解釋是在移植過程中損傷了赫特維希的上皮根鞘（hertwig's epithelial root sheath,HERS）
近期有人從事牙源性骨髓間幹細胞方面的研究。目的探索研究能使牙再生的牙胚。也有學者移植老鼠的牙胚加入BMP-4促進牙齒的生長髮育。
4、第二磨牙遠中牙槽骨缺損的處理
下頜第三磨牙低位水平阻生或近中阻生手術拔除後多伴有第二磨牙遠中牙槽骨骨缺損，易造成第二磨牙遠中牙根的牙周疾病。
（1）引導骨組織再生技術（guided bone regeneration,GBR）
引導骨再生的生物膜有不可吸收（生物不降解）與可吸收（生物降解）兩大類。
Aimetti 等對11例雙側低位埋伏阻生第三磨牙拔除後採用自身對照，一側置入可吸收生物膜做實驗組，另一側做空白對照。術後12個月發現，實驗組與對照組存在顯著性差異，實驗組幾乎恢復到術前牙槽嵴高度，明顯高於對照組。結果表明GBR技術治療第二磨牙遠中骨缺損效果明顯。Hoffmann 等採用不可吸收膜聚四氟乙烯膜（high-density polytetrafuoroethylene,dPTFE）用以修復第二磨牙遠中骨缺損也取得了較好的療效。
（2）富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）
PRP是一種骨促進劑，是自體靜脈血通過梯度離心而得到的血小板濃縮物，其加入凝結劑（常用10％氯化鈣溶液和凝血酶）可形成膠狀物，應用時可單獨或聯合自體骨、同種異體骨、異體骨及其它生物材料注入組織缺損處誘導組織生長。
Sammartino等對18例雙側第三磨牙阻生的年輕患者進行自身對照，拔除阻生第三磨牙後在一側牙槽窩內置入自體PRP作為實驗組，另一側做空白對照組。術後12周，結果發現實驗組牙槽嵴高度明顯大於對照組。認為PRP對阻生第三磨牙拔除後第二磨牙遠中骨缺損有加速再生的功效。
5、阻生牙與下頜角骨折和髁狀突骨折
Subhashraj等通過對2033個下頜骨骨折病例回顧性分析，交通傷（64％）、打傷（19％）導致下頜角骨折532例（26％），通過病例回顧發現有下頜第三磨牙存在的病例發生下頜角骨折要比沒有下頜第三磨牙的高2.62倍；同時第三磨牙未萌出的要高於已萌出的。由此認為埋伏下頜阻生第三磨牙增加了下頜角骨折的風險， Inaoka等研究發現沒有第三磨牙阻生增加了髁狀突骨折的幾率而減少了下頜角骨折的幾率。
6、結語
臨床上對下頜第三磨牙阻生的研究日見深入，探討各種手術方法的適應症，以期達到減少手術時間，減少併發症之目的。隨著醫療設備和生物材料的發展，醫療技術的進步，手術器械和手術方法的改進，阻生磨牙拔除手術的併發症也必將越來越低；阻生磨牙牙胚移植的臨床應用值得重新認識。
