功能性便秘的研究進展
功能性便秘（FD）是功能性腸病的一種，表現為持續的排便困難、排便次數減少或排便不盡感，且不符合腸易激綜合徵（IBS）的診斷標準。
隨著飲食結構的改變及社會心理因素的影響，FD的發病率逐年增加，嚴重影響患者的生活質量。本文結合2014年美國DDW會議相關報道，就FD的發病機制、診斷檢查、治療三方面的最新研究進展作一簡要綜述。
發病機制
FD的發病機制尚未完全闡明，目前認為與結腸運動功能障礙、肛門直腸功能障礙、精神心理異常等因素有關。根據目前病理生理學機制，將FD分為慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘4種類型。
1、結腸運動功能障礙
FD患者患者存在結腸運動功能障礙，主要特點為結腸傳輸時間延長，高振幅推進性收縮減少，這可能與腸道神經元與神經遞質異常、腸道神經膠質細胞病變、腸神經化學信號異常、腸道Cajal間質細胞（ICC）網絡異常、腸道平滑肌病變、結腸衰老、氯離子通道功能障礙等因素有關。Chen等用結腸鏡將高分辨率測壓儀固定在結腸遠端6~8h研究8例健康自願者和22例慢性便秘患者結腸運動，發現慢性便秘患者缺乏高振幅推進性收縮，存在低振幅同步收縮及逆行收縮，富含有節律的低振幅結腸袋運動。Chen等發現在慢傳輸型便秘的小鼠模型中，腦源性神經營養因子的表達減少、腸神經纖維密度減低、腸黏膜神經纖維的超微結構出現退變，提示腦源性神經營養因子可能通過改變腸內神經結構、活化TrkB-PLC/IPS通路改善腸道平滑肌病變對腸道動力起到重要調節作用。Mathilde Cohen等發現在重度結腸無力患者中，ICC明顯減少，但是ICC缺陷的嚴重程度與便秘症狀的嚴重性無明顯相關。Broad等發現隨著年齡的增長，結腸平滑肌對電刺激的收縮反應減弱，這種改變在升結腸更為顯著，且這一現象在C57 BL/6雌性小鼠中也得到證實。
2、肛門直腸功能障礙
排便障礙型便秘患者在排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效地協調運動，直腸推進力不足，直腸感覺功能異常，從而導致排便障礙。Mugie等發現FD患兒的直腸閾值更高，且第1次發現FD患兒與正常對照者相比，直腸擴張時腦部激活與失活模式不同，表明二者在排便時可能有不同的大腦處理機制。Burgell等對668例排便功能異常患者、668例正常對照者進行病例對照研究發現，直腸感覺受損患者更易患便秘，強調了排便異常患者直腸感覺功能的重要性。
3、精神心理異常
目前FD的發病率上升與社會節奏加快、生存壓力增大有密切的關係。抑鬱、焦慮、緊張等情緒常會擾亂正常的排便規律，抑制腸道蠕動。有學者認為精神心理因素可能通過大腦皮層-邊緣系統-藍斑核-迷走神經背核-自主神經系統-腸神經系統交感迷走神經功能失常，從而導致胃腸功能障礙。
診斷檢查
FD的診斷主要基於症狀，目前主要採用羅馬 III的診斷標準。Natasha等對2781例應用羅馬III標準診斷患者進行1年的隨訪，發現羅馬III標準對FD、IBS、便秘型IBS（IBS-C）的診斷具有持續的穩定性，不受心理因素及生活質量的影響。Gambaccini等發現患者自定義的“便秘”與羅馬ID便秘的診斷標準基本一致，但非完全一致，患者自定義“便秘”中的部分症狀尚未包含在羅馬III診斷標準中。
腸道動力、肛門直腸功能檢測對便秘分型、治療方法的選擇、療效的評估是十分必要的。目前採用的檢測方法有結腸傳輸實驗、肛門直腸測壓、球囊逼出試驗、X線排糞造影、磁共振排糞造影等。Lee等發現高分辨率直腸壓力地形與波形測壓不僅在大多數測壓參數上具有良好相關性，還可確定肛管高壓區的長度。Spierings等使用一種安裝在一次性手套上的固定點測壓裝置，發現其與傳統的肛門直腸測壓相比，可提供類似的壓力數據，還可同時描述直腸肛門的肌電圖活動。Dhanekula等發現乳果糖氫呼氣試驗（LBT）中甲烷的水平與便秘症狀有關聯，更高的甲烷水平可能提示更為嚴重的便秘症狀。
治療
1、調整生活方式
合理的膳食、多飲水、運動、建立良好的排便習慣是治療FD的基礎治療措施。Lisoni等對66例慢傳輸型便秘患者隨機給予地中海飲食或一般飲食（55％碳水化合物、15％~20％蛋白質、30％脂肪）進行一項為期2周導入期、8周治療期、2周洗脫期的研究，發現8周地中海飲食明顯改善了患者的便秘症狀，減少了結腸傳輸時間。
2、藥物治療
目前藥物治療主要有瀉劑、促動力藥物、促分泌劑、灌腸劑及栓劑等。Yiannakou等首次對374例男性慢性便秘患者進行一項普蘆卡必利的多中心隨機對照研究，發現普蘆卡必利與安慰劑比較，在男性患者中顯著增加了每週＞3次的自發完成排便的比率，並且並未發現新的安全問題。但Benninga等對213例兒童FD患者進行的一項多中心隨機對照研究發現：普蘆卡必利在兒童中的耐受性尚可，但與安慰劑相比，便秘症狀、疾病相關生活質量均無明顯差異。Gatta等對普蘆卡必利治療慢性便秘的隨機對照試驗進行了系統回顧，發現在目前治療劑量上，普蘆卡必利致心律失常作用的可能性極小。Lacy等對483例伴有腹脹的慢性特發性便秘患者進行了一項為期12周的隨機對照試驗，發現145μg/d、290μg/d劑量的利納洛肽均顯著改善了慢性特發性便秘患者的腸道症狀及腹部症狀。Acosta等發現100μg/d的RM-131（―種選擇性胃促生長素受體激動劑）加快了慢性便秘患者的結腸傳輸時間，促進胃排空，對上、下消化道動力均勻促進作用。Shin等發現YKP10811（―種5-HT4受體激動劑）在為期8d的治療中，可加快FD患者結腸傳輸時間、改善便秘症狀。Cho等發現DA-6886是一種5-HT4受體激動劑，可增加便秘小鼠的結腸活動，促進排便。
3、生物反饋治療
生物反饋是治療盆底肌功能障礙所致便秘的有效方法。Kessler等對82例慢性便秘兒童進行回顧性分析，發現盆底肌訓練和生物反饋治療對慢性便秘兒童（特別是盆底肌功能障礙所致便秘）有明顯療效，且可能獲得持續症狀緩解。
4、其他方法
FD治療的其他方法有骶神經刺激、針灸、按摩推拿、中藥、益生菌製劑等，這些方法的療效目前尚不明確。Ron等對20例慢性特髮型便秘或IBS-C患者進行一項開放性試驗，首次探討結腸振動膠囊的安全性和有效性，研究結果提示結腸振動膠囊是安全的，可增加慢性特髮型便秘或IBS-C的自發完成排便次數。Dinning等發現骶神經剌激對嚴重慢傳輸型便秘的長期治療無明顯療效。Meij等對FD兒童與正常對照者的糞便菌群進行分析，發現二者在腸道菌群的種類和數量上無明顯差異，提示菌群失調可能不是FD的病因，益生菌治療可能對FD兒童不是一個很好的選擇。Bignell等研究表明鹽酸納洛酮緩釋膠囊對FD患者無治療作用，提示內源性阿片系統不是FD的致病機制。Kumar等研究發現經皮電刺激（採用脛後神經刺激）對慢性便秘患者無明顯療效。
5、手術治療
當患者症狀嚴重影響工作和生活，且經過一段時間嚴格的非手術治療無效時，可考慮行外科手術治療。但手術有一定的併發症和複發率，需嚴格掌握手術指徵。Dudekula等利用美國1998~2011年全國住院樣本、2005~2011年加利福利亞州和弗羅裡達州的資料針對行結腸切除術的慢性便秘患者（排除炎症、腫瘤等疾病）進行一項回顧性分析，發現慢性便秘患者行結腸切除術的比例正在增加，至少佔美國每年結腸切除術的2％。儘管行結腸切除術患者的年齡相對較輕，但術中併發症、術後30d的住院率仍很高。同時，術後患者持續較高的再就診率提示手術獲益有限。
綜上所述，結合2014年DDW會議對FD的相關報告，使我們對FD的發病機制、診斷檢恕⒅瘟樸辛誦碌娜鮮叮FD的病理生理機制複雜、治療效果不理想、嚴重影響患者的生活質量，仍需進一步加強研究。
