1、概括介紹
引起肝臟疾病的原因繁多，包括感染、藥物、中毒、酒精、腫瘤、代謝及自身免疫性損害等，其中，自身免疫性肝病（Autoimmune Liver Diseases，ALD）是一組同自身免疫損害相關的肝臟疾病，雖然病因和發病機制尚不完全清楚，但在這些疾病患者，均觀察到不同程度的自身免疫現象。所謂自身免疫性肝損害，通俗的講指人體免疫系統發生紊亂進而損害自身肝臟。主要特徵為肝損傷同時，在血清免疫球蛋白升高及血中出現多種自身抗體。
肝臟作為人體負責代謝的最重要實質器官，主要由肝實質細胞、血管及膽管等組成，自身免疫性肝病根據其所主要損害肝臟組織及細胞類型不同，可分為以肝細胞炎性壞死為特徵的自身免疫性肝炎（AIH）及以肝臟膽道系統炎性損傷為特點的自身免疫性膽管病兩大類，後者包括臨床常見的原發性膽汁性肝硬化（PBC）、原發性硬化性膽管炎（PSC）等。各類自身免疫性肝病的發病率不盡相同，在西歐和北美自身免疫性肝炎佔所有慢性肝炎的20％左右，原發性膽汁性肝硬化及原發性硬化性膽管炎患病率分別為10-20/10萬人及2-7/10萬人。在我國尚缺乏大樣本的研究統計資料，但隨著實驗診斷技術的進步，越來越多的自身免疫性肝病患者得到診斷，也越來越受到臨床醫生重視。同病毒性肝炎類似，自身免疫性肝病如果不及時診斷治療，會緩慢進展，以致發展為肝硬化等嚴重情況。
2、自身免疫性肝病在診斷方面存在哪些難處？哪些情況需要想到存在自身免疫性肝病的可能？
自身免疫現象是自身免疫性肝病的特徵，自身免疫性肝損害發生後，起病隱匿，緩慢進展，早期常無症狀，但也有20％左右患者以急性肝炎起病，出現同急性病毒性肝炎相似的症狀。肝外的自身免疫症狀，如類似於其他風溼類疾病常見的皮膚及關節損害等不明顯。實際工作中，相當多的患者是在體檢時發現肝酶異常，進而再詳細檢查才明確診斷，由於並非所有醫院均有條件開展自身抗體監測及肝活檢病理，因而導致許多患者不能早期及時明確診斷；其次，引起肝臟疾病的病因繁多，自身免疫性肝病的發病率相對較低，部分患者可能同時存在引起肝臟損害的多種病因。拿自身免疫性肝炎來講，目前主要通過綜合臨床表現及實驗室檢查，並採用排除法，即要逐一排除感染、藥物、酒精及代謝性等等病因，並結合自身抗體檢測及肝活檢病理檢查，再通過特定的評分系統最後才能確診。因此，自身免疫性肝病的早期診斷尚存在一定困難， 也未受到普遍重視。
對於發現肝損害（主要是肝酶異常）的患者，不能用病毒感染、藥物、酒精等常見致病因素解釋，並出現以下情況要考慮到本類疾病，並及時配合專業醫生做好深入檢查，儘早明確診斷。如除有乏力噁心嘔吐等肝炎症狀外，還出現關節痛、肌肉痛、皮疹等自身免疫損害表現，要想到AIH；如在肝酶異常的同時，發現球蛋白異常升高，也要考慮有無自身免疫肝病；少數自身免疫肝炎患者還伴發其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、皮肌炎、類風溼性關節炎及乾燥綜合症等；如伴發皮膚瘙癢，眼瞼內側出現“黃色瘤”，高血脂等情況要考慮到原發性膽汁性肝硬化等；對於家族中有自身免疫性疾病患者的人群，也要在例行體檢時，注意進行排查此類疾病的檢查。
3、常見的自身免疫性肝病有哪幾種？
臨床上常見的自身免疫性肝病包括：自身免疫性肝炎（AIH）原發性膽汁性肝硬化（PBC）原發性硬化性膽管炎（PSC），以及同時有AIN和PBC或PSC或其他自身免疫性疾病，稱為重疊綜合症。
（1）自身免疫性肝炎（AIH）
患者劉某，女性40歲，因連續三年體檢發現丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高，近半年來自感乏力，食慾不佳，時有全身關節隱痛，月經不規律。無特殊服藥史及飲酒史。入院後查肝功能，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）231 IU/L,天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）156 IU/L,球蛋白43 g/L,白蛋白39 g/L,甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清標誌物均陰性，血清免疫球蛋白測定IgG 22g/L。肝臟超聲檢查顯示，肝內回聲不均勻，光點增粗增強，脾臟大小正常。在排除了病毒性肝炎、藥物性肝炎及脂肪肝等疾病同時，查抗核抗體（ANA）1：1000陽性，抗平滑肌抗體陽性，抗肝腎微粒體抗體陽性。進一步行肝活檢病理檢查，發現肝小葉結構尚完整，可見肝細胞點狀壞死，部分肝細胞呈玫瑰花樣改變，匯管區淋巴細胞浸潤，纖維組織增生。遂確診自身免疫性肝炎，予以強的松30mg/日，治療，逐漸緩慢減量，三月後複查肝功能恢復正常。
自身免疫性肝炎女性多見，男女比例4：1，多發生在更年期，在美國佔慢性肝病的10％-15％，我國尚無統計數據，但隨著相關實驗檢查推廣，越來越多患者得到診斷。有研究發現組織相容性複合體（MHC）存在易感基因，提示本病有一定遺傳背景。大多數患者早期無明顯臨床症狀，常呈慢性進展性，肝損嚴重時會出現噁心乏力等消化道症狀，部分患者會出現皮膚、關節症狀，極少數患者呈急性發作。實際工作中發現，大部分患者是在體檢時發現ALT升高，進一步檢查會發現血丙種球蛋白升高，主要是IgG水平升高，80％左右患者一些自身抗體出現陽性，主要有抗核抗體及抗平滑肌抗體，少數患者抗肝腎微粒體抗體陽性，其他可有陽性的自身抗體有抗-SLA/LP抗體、中性粒細胞胞漿抗體（P-ANCA）、肝細胞特異性胞漿抗體（LC1）等。肝活檢會發現特徵性的界面肝炎改變，肝細胞玫瑰花樣改變，嚴重者出現橋接壞死，病情進展會逐漸發展為肝硬化。對於該病的診斷，我們首先要排除病毒、藥物、酒精等因素所致肝病，結合自身抗體陽性及肝活檢病理改變，進行綜合評分後，才能確定診斷。
自身免疫性肝炎如果長期延誤診治，可發展為肝硬化，強調早診斷早治療，治療藥物主要有皮質激素、硫唑嘌呤及來氟米特等免疫抑制劑，治療越早效果越好。如果進展到肝硬化則療效和預後較差，如發展為嚴重的肝功能失代償，則需要考慮是否肝移植。對自身免疫性肝炎患者，生活上應注意保持良好心態，適度鍛鍊，避免勞累及熬夜，忌酒，慎食油膩、辛辣及刺激食物。近年來也觀察到一些藥物誘發的自身免疫性肝炎，稱藥物誘導的自身免疫性肝炎，對此，平時應特別注意避免濫用藥物，特別是一些成分不明的保健品也應慎用。
（2）原發性膽汁性肝硬化（PBC）
患者李某，女性，52歲，因發現眼黃尿黃伴皮膚瘙癢3月餘，門診就醫，入院時查體發現，患者雙側眼瞼內眥“黃色瘤”，皮膚鞏膜中度黃染，胸背部皮膚搔抓痕，肝臟左葉增大。化驗肝功能，總膽紅素60umol/L,直接膽紅素56umol/L,鹼性磷酸酶467IU/L, g谷氨酰轉肽酶740IU/L,球蛋白39g/L,膽固醇6.2g/L。該患者入院後排除了病毒、藥物、酒精等肝損害及膽道系統炎症、腫瘤等疾病，進一步查血清抗線粒體抗體陽性，抗線粒體抗體M2分型陽性，明確診斷原發性膽汁性肝硬化。予以熊去氧膽酸及甘草酸製劑治療，半年後黃疸消退，病情好轉。
本病肝組織病理特徵是小膽管及毛細膽管非化膿性肉芽腫性炎性破壞，發病率在10-12/10萬，70％以上為女性，多在更年期發病，部分患者同與其他免疫性疾病如類風溼性關節類、乾燥綜合徵等並存。本病發現之初，患者多在出現黃疸、皮膚瘙癢等症狀才就醫，因此相當多的患者發現時已經進展為肝硬化，此階段往往以肝內膽汁淤積及高脂血症為特點。近年來隨著健康體檢的普及，很多患者在體檢時發現g谷氨酰轉肽酶、鹼性磷酸酶及球蛋白升高，進而深入檢查自身抗體得到早期診斷，而此時患者並未發展到肝硬化，因此很多學者建議本病更名，以免誤導患者。自身抗體中線粒體抗體（AMA）陽性是本病的特徵，該抗體M2型相關性更大。AMA篩查陽性者，觀察若干年後相當一部分人可發展為本病，因此對AMA篩查，可以幫助我們儘早發現可能會發展為該病的者，以儘早治療改善預後。當前該病治療用藥主要為熊去氧膽酸（UDCA），對改善症狀緩解病情進展有較好療效。對於皮質激素的應用存在爭議，應用時要權衡利弊。對肝硬化肝功能嚴重失代償患者，需要考慮肝移植。PBC患者應禁酒，包括各類含酒精飲料。飲食以低鹽、低脂肪、少澱粉類、優質高蛋白為好，注意補充維生素D、E、K,忌食辛辣、油膩、生冷硬食物；避免應用損肝食物、藥物及成分不明的保健品，同時注意調整心態，適度運動，避免勞累。
自身免疫性肝炎主要是肝實質細胞損傷表現為主，原發性膽汁性肝硬化則主要是以膽管系統損傷為主，但需要指出的是，約有10％患者二者同時存在，我們稱之為重疊綜合症。
（3）原發性硬化性膽管炎（PSC）
但多見於男性，佔70％以上，其臨床表現同PBC相似，發病率低，多數病人可伴發潰瘍性結腸炎，病理上主要是大膽管硬化性炎症，約80％患者血中自身抗體pANCA陽性，而AMA陰性，此外還需要結合膽道鏡或逆行胰膽管造影（ERCP）檢查明確診斷，治療和注意事項同PBC類同。
總之，自身免疫性肝病的病因和發病機制尚未完全清楚。目前傾向認為，在一定的遺傳背景下，由不良生活習慣、勞累、病毒感染、藥物等因素誘發。由於發病初期臨床表現隱蔽，症狀上類似於病毒性肝炎，診斷又較重依賴實驗室檢查，而尚未引起普遍重視，疾病常隱匿性進展，以致發展為肝硬化，甚至出現嚴重肝功能衰竭。為此，如在體檢發現肝損害，則應及時配合專科醫生進一步排查，並進行相關自身抗體的測定，必要時肝活檢，早期診斷及時治療非常重要，可以明顯延緩疾病進展及改善生活質量。
