談火鬱證的治療及體會

　　火鬱之證，無論在外感疾患或內傷雜病中均可見到，是屬臨床常見證之一。其證雖屬“火”邪為患，然因其火邪“鬱”而未發，故臨床見證多錯綜複雜，參差不一，有時反而見到寒象。若不詳診細參，推究病本，往往容易誤診誤治，甚至南轅北轍，輕者耽延時日，重則貽誤人命，故臨證不可不辨。現謹談談本人對火鬱證的認識及
　　臨床治療體會，以供參考。
　　一、火鬱的病因病機
　　國醫學認為：人的生命活動處於不停的運動狀態之中，而升降出入又是人體生命運動的基本形式。在正常生理狀態下，人體無時無刻不在進行升降出入運動，不斷從
　　自然界攝入所需物質，排出代謝的廢物，清氣上升，濁氣下降，吐故納新，維持氣血循行不，才能使臟腑功能健旺，生機蓬勃。若一旦升降出入失常，氣機滯塞，清氣不升，濁氣不降，則百病由生，甚則危及生命。
　　正如《素問?六微旨大論》所云：“成敗倚伏生乎動，動而不已，則變作矣”。“非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏。是以升降出入，無器不有”。“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危”。而火鬱的形成，正是由於邪氣阻滯氣機，升降出入失常所致。
　　“火鬱”一詞，首見於《素問?六元正紀大論》。火之與熱，表現雖有所不同，但並無本質上的區別，因而後世醫家亦每有稱“火鬱”為“熱鬱”者。其致病原因頗多，外感六淫邪氣；內滯氣、血、痰、飲、溼、食均可罹患。
　　究其病機，皆因邪氣阻滯氣機，引起人體氣血循行障礙，內鬱不宣，邪氣不得洩越，蘊蓄於裡，遂成火鬱之證。其鬱愈甚則火愈熾，火愈熾則鬱愈甚。正如劉完素所云：“鬱，怫鬱也，結滯壅塞而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而鬱結也。如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱鬱則閉塞而不通暢也”。（《素問玄機原病式六氣為病熱類》)
　　二、火鬱的診斷
　　火鬱與火熱雖同屬陽熱之證，但二者臨床表現卻大相徑庭。火熱證是熱熾於裡而張揚於外，通身表裡皆見一派熱象，如：身熱惡熱，心煩躁擾，面目紅赤，口渴飲冷，
　　舌苔黃厚，脈洪數有力……，此種熱象，一望可知。而火鬱則是熱鬱於裡不得張揚，雖有裡熱，但並不形於外，表裡不一，症狀參互，很難一目瞭然。因此，必須抓
　　住關鍵，掌握要領，方能診斷準確，不致有誤。
　　一般來說，可從如下幾個方面辨識：
　　1、舌象因火鬱於內，津耗液虧，舌體失於濡澤，因而多見舌形瘦薄而舌面少津，甚則捫之乾燥或舌面乾裂。若因溼阻氣機而致火鬱者，多見舌紅苔白膩。
　　2、脈象因火熱內鬱，氣機阻滯，氣血循行不暢，故脈象多見沉澀或沉弦而數。若鬱閉特甚，氣血內壅，亦偶有脈來沉弦遲緩者，切宜詳診細參，勿以寒證論之。
　　3、臨床見證可有心煩急躁，自覺心中憒憒然，煩雜無奈，莫名所苦；若火灼陰傷，亦可致不寐或惡夢紛紜，夢中時有驚呼；若鬱火上擾清竅，則頭目眩暈；溫病火熱內鬱者，甚至可見神昏譫妄；其面色多見滯暗無華，甚或黧黑；或見但頭汗出，而身無汗；四肢不溫，甚或厥冷，其鬱愈甚，則其厥愈深；小溲短赤，大便秘結，在溫病中，每可見大便數日不通，或見熱結旁流，亦有鬱火內逼而作火洩者；或斑疹發而不透，或出而復回，或色暗枯滯，或稠密緊束。以上見證，皆因火熱內鬱不能外達，其證之複雜可知矣。
　　三、火鬱的治療
　　火鬱之證，氣機閉塞，洩越無門。若純用寒涼之品，則易凝滯氣機，使邪無出路，反成涼遏之勢，是欲清而反滯，愈清愈鬱，不惟病無愈期，反恐招致它患。
　　《素問六元正紀大論》提出“火鬱發之”，開治火鬱之門徑，實為治療火鬱證之根本法則。所謂“發之”，即宣發、發洩之意。臨床見火鬱之證，必先用解鬱、疏利、宣洩、輕揚等方法，開散鬱結，宣通其滯，條暢氣血，使營衛通達，鬱火方有洩越之機。
　　火鬱之病因雖多，苟能審證求因，祛其致鬱之由，則可使鬱開氣達而火洩，不用寒涼而其火自消。如：因六淫而致火鬱者，祛其外邪，則火鬱可發；因於氣滯者，疏利氣機，則火鬱能宣；因於血瘀者，行其瘀滯，則火鬱自解；因於痰溼者，化其痰溼，則氣機條暢而鬱火有洩越之路；因於食滯者，消導化滯，則火鬱不存，……如此
　　種種，總以條暢氣機為其要義。
　　清代醫家楊慄山制“升降散”一方，載於其所著之《傷寒溫疫條辨》一書中，傳之於世，啟迪後人。其方雖為溫病而立，然用治外感及雜病諸多火鬱之證，亦頗為效驗。本人治火鬱證每多師其法而加減化裁用之，得心應手，療效甚佳。
　　其方劑組成為：白殭蠶（酒炒）二錢，全蟬蛻一錢，廣薑黃(去皮)三錢，生大黃四錢。（原方為散劑，以黃酒、蜂蜜送服)。
　　楊氏分析方中藥物雲：殭蠶為君，蟬蛻為臣，薑黃為佐，大黃為使。殭蠶味辛苦，氣薄，輕浮而升，故能勝風除溼，清熱解鬱，……散逆濁結滯之痰也，能闢一切怫鬱之邪氣。蟬蛻氣寒無毒味鹹且甘，能祛風而勝溼，滌熱而解毒也。薑黃行氣散鬱，建功闢疫。大黃味苦大寒，上下通行，蓋亢甚之陽非此莫抑，苦能瀉火，苦能補虛，一舉而兩得之。
　　升降散方中藥僅四味，然其配伍精當，確為“火鬱發之”楷模之劑。四藥相伍，寒溫並用，升降相因，宣通三焦，條達氣血，使周身氣血流暢，則火鬱之邪可得宣洩疏發矣。
　　餘臨床每用此方治火鬱之證，多針對其火鬱之因，靈活加減，如：
　　因外邪襲表而致火鬱不發者，加銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、防風、蘇葉之類；
　　因氣滯而致火鬱者，加柴胡、川楝子、旋復花、陳皮、香附之類；
　　因血瘀而致火鬱者，加丹皮、赤芍、茜草、紫草、白頭翁之類；
　　因痰溼而致火鬱者，加半夏、瓜蔞皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防風之類；
　　因食滯而致火鬱者，加雞內金、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、萊菔子之類；
　　若火鬱特甚者，可於方中加黃連、黃芩、梔子等苦寒清洩之品；
　　若鬱火灼津而見津虧液耗之象者，加蘆根、茅根、沙參、麥冬等味。
　　個人體會，治火鬱又需酌加風藥，如：防風、芥穗、蘇葉等，以風藥行氣開鬱，調暢氣機，通達腠理而發其鬱火也。
　　四、火鬱驗案分析
　　一、氣滯火鬱
　　孫x，男，47歲。1974年5月21日就診。
　　情志不遂，脅肋脹痛，胸悶不舒，陣陣憎寒，四肢逆冷，心煩夢多，大便乾結，小溲赤熱，舌紅口乾，兩脈沉弦略數，病已兩月有佘。證屬木鬱化火，治當調氣機而開其鬱，暢三焦以洩其火。
　　處方：蟬蛻6克，殭蠶10克，柴胡6克，香附10克，薑黃6克，豆豉10克，山梔6克。
　　二劑後諸症悉減，再二劑而愈。
　　分析病因情志不遂而起，其脅肋脹痛，胸悶不舒，皆屬肝鬱氣滯之象。病已兩月，鬱久化火內擾心神，故心煩夢多。熱灼津傷，則便幹溲赤，舌紅口乾。火鬱氣滯，營衛失調，衛外失司，故陣陣憎寒，陽氣不達四末，乃致四肢逆冷。兩脈沉弦主氣機阻滯，數乃鬱火內逼之徵。
　　綜觀其證，雖寒熱錯雜，然皆由氣鬱而起，故治從調暢三焦氣機入手，鬱解氣行，則其火自洩。處方乃升降散去大黃加味組成。以蟬蛻、殭蠶、薑黃調暢氣機，宣洩鬱火。加柴胡、香附以增強舒肝解鬱，條達氣機之功。又加梔子豉湯，以豆豉宣鬱熱而展氣機，山梔利三焦而洩火。諸藥相合，使氣達火洩，邪有出路，故四劑而愈。
　　二、溫病火鬱，疹出不暢
　　徐XX，男，7歲。1978年3月10日往診。
　　感溫三日，高熱不退，外發紅疹，疹出二日，遍體隱約，出而不暢，胸悶喘咳，咽腫且痛，心煩不寐，躁擾不寧，大便四日未下，舌幹絳起刺，脈弦細而數。此熱鬱營分，陰液已傷，疹出不透，當以涼營育陰，宣鬱透疹為法。
　　處方：蟬蛻3克，殭蠶6克，銀花15克，連翹15克，鉤藤15克，生地30克，紫草10克，元參30克，蘆、茅根各20克，生大黃粉（衝）3克，安宮牛黃散（分二次衝）0、5克。
　　一劑疹透熱減神清，原方去安宮牛黃散，加北沙參15克，焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10克，三劑而愈。
　　分析患者感受溫熱邪氣，熱入營分，迫血外行，鬱於膚表血絡而發疹。因火熱內鬱不得外洩，故高熱而疹出不暢，雖已出二日，仍見隱隱約約，不能完全透出。鬱火內迫於肺，則肺氣不宣而見胸悶喘咳。鬱火上攻咽喉，故咽腫且痛。鬱火擾心，乃致心煩不寐，躁擾不寧，若鬱火不得洩越，恐有熱陷心包之虞。火鬱津傷，故舌幹絳
　　起刺。大腸液虧，燥屎內結，乃致大便四日不下。脈弦細而數，亦是火鬱陰傷之徵。火熱內鬱，灼傷營陰，治非涼營育陰，宣暢氣機不可。
　　方中生地、元參、茅根、紫草能涼營育陰而行血。蟬蛻、殭蠶、銀花、連翹、鉤藤輕清宣透，暢達氣機，有透熱轉氣之功，能使營分鬱火外達。生大黃涼血行滯，攻下
　　通腸，使燥屎下而氣機暢，則火鬱可發。蘆根清熱生津。更加安宮牛黃散清熱開竅醒神。諸藥共用，內清外透，使鬱火宣洩有徑，故一劑即疹透熱減。因其躁擾已
　　除，乃去安宮牛黃散，再服三劑，以祛餘邪，復津液。加北沙參甘寒生津，加焦山楂、焦神曲、焦麥芽以焦香醒胃，促其脾胃功能恢復，前後四劑，邪退正安。
　　三、溫病誤治，火鬱神昏
　　黃xx，男，43歲。1976年3月18日會診。
　　感溫六七日，持續高熱，曾注射青、鏈黴素，並投服大劑寒涼藥物，如：生石膏、黃連、廣犀角、紫雪散、安宮牛黃丸之類，連投無效，病反日深，遂請會診。
　　證見：高熱不退，頭微汗出，遍體無汗，四肢厥逆，胸腹灼熱，神昏譫語，小溲短赤，大便三日未行，舌紅苔黃糙厚，脈沉數有力。其證溫邪本在氣分，過用寒涼之品，陽氣被遏，升降無權，火鬱不發，邪熱反被逼入營，最畏痙厥之變。急當透氣分暢氣機以調升降，通腑實宣鬱火以醒神志。
　　處方：蟬蛻6克，殭蠶6克，薑黃6克，生大黃粉(衝）3克，薄荷3克，杏仁6克，銀花20克，連翹15克，蘆根30克，九節菖蒲10克。
　　二劑遍體小汗，熱退身涼，脈靜神清，告愈。
　　分析此患者溫邪初在氣分，本宜辛寒清氣，達熱出表。而誤用黃連、廣犀角、紫雪散、安宮牛黃丸之類藥物，反成涼遏之勢，邪熱外達無路，乃被逼入營。火鬱於裡，
　　故高熱不退，胸腹灼熱。鬱火上竄，燻蒸頭面，則但頭汗出。氣機閉塞，陽氣不達四末，而致四肢厥逆，熱深厥深是也。熱閉心包，乃見神昏譫語。鬱火灼津，因而
　　小溲短赤，大便不行。舌紅苔黃糙厚，脈沉數有力，均為氣分火鬱之象。雖有神昏譫語，不可從營分治療，若仍誤投安宮牛黃丸之類，則愈涼愈遏，鬱火外洩無期，反致病深不解，勢必動風痙厥。急當宣其氣分，發其火鬱，則營熱自除。
　　方中蟬蛻、殭蠶、薄荷、銀花、連翹皆輕宣之品，輕清宣透，導邪外出。更加杏仁以開肺氣，薑黃以行氣血，大黃以通腑氣，菖蒲辛香醒神，蘆根清熱生津。諸藥相合，宣暢氣機而使鬱火外達，故二劑則遍體小汗，熱退身涼，脈靜神清，化險為夷，其病霍然而愈。