甚麼是神經白質營養不良綜合徵？

　　神經白塞綜合徵的臨床和腦脊液細胞學觀察
　　白塞病（Behcet Disease）屬於一種系統性血管炎性疾病，病因不明，可能與感染誘發自身免疫反應和中性粒細胞功能亢進有關。白塞病累及全身多個器官系統，以口腔潰瘍，外陰潰瘍、眼色素膜炎三聯症為典型表現，累及神經系統者稱神經-白塞綜合徵（Neuro-Becet syndrome，NBS）。NBS是白塞病較常見的併發症，文獻報道發生率佔4％～49％，我院有關研究資料顯示在10％左右。NBS臨床表現多樣，一般急性或亞急性起病，表現為CNS單一病灶或多灶性損害。
　　結果
　　一、臨床表現：神經-白塞綜合徵共27例，其中男21例，女6例，年齡17～62歲，病程1個月～22年。臨床表現：均有口腔潰瘍，22例有外生殖器潰瘍，眼炎9例，毛囊炎樣皮疹7例，發熱9例，38-39℃，不規則熱。神經系統表現：均有神經系統受累表現，發病（皮膚粘膜症狀出現）到出現神經系統損害的時間為27天～20年。神經科症狀急性起病19例，亞急性起病7例，慢性起病2例。神經系統表現：頭痛9例，偏癱8例，複視6例，偏身感覺障礙5例，意識障礙5例，失語3例，癲癇發作3例，精神行為異常、智能減退6例，共濟失調2例，嗆咳，吞嚥困難，音嘶2例，帕金森綜合徵1例，截癱2例。其他系統受累：腸型白塞病4例，合併上腔靜脈綜合徵2例，雙下肢深靜脈血栓形成4例，肺栓塞2例，合併銀屑病1例，骨髓異常增生1例。治療與轉歸：激素治療23例，口服強的松30～60mg/d，其中2例甲基強的松龍衝擊治療，17例加用CTX治療，1例環胞菌素A治療，1例死亡，餘病人神經系統症狀明顯好轉。隨訪16例3月至3年，病情穩定。
　　二、神經影像學檢查：18例行頭CT，15例未見異常，基底節梗塞  3 例  ，其中1例出血性梗塞；基底節出血1例。頭磁共振（MR） 20例，異常16例，為多發的中～小片狀長T1低或較低信號，長T2高信號，分佈與基底節、腦幹、側腦室旁白質、丘腦等處，其中8例為雙側分佈，9例行增強MR，均有強化。2例頸段脊髓MR：可見強化病灶。3例MRV，1例符合上矢狀竇血栓形成。
　　三、實驗室檢查：血常規檢查白細胞輕度升高7例，以中性粒細胞升高為主；10例血沉增快（28～85mm/小時）。全部患者進行全面的免疫血清血檢查，抗核抗體譜及抗中性粒細胞胞漿抗體等自身抗體均陰性，1例HLA-B27陽性，4例血清免疫球蛋白升高，1例PPD實驗強陽性。19例行腰穿CSF檢查： 8例CSF壓力升高（210～400mmH2O），17例CSF蛋白升高（0.48～1.08g/L），Ig合成率升高2例，寡克隆區帶陽性1例。11例白細胞升高（11～48×106/ L）。全部患者進行細菌學和病毒學檢查，無特殊發現。
　　四、CSF細胞學：11例行CSF細胞學檢查。7例為淋巴細胞為主的炎症，其中6例伴有中性粒細胞比例輕度升高，中性粒細胞比例5％～10％；3例為淋巴細胞與中性粒細胞為主的混合性炎症中性粒細胞比例10％～50％；1例為中性粒細胞性炎症，中性粒細胞比例為80％。10可見激活淋巴細胞，部分可見漿細胞等。其中1例患者行2次腰穿和CSF細胞學檢查，首次為輕度淋巴細胞性炎症，中性粒細胞比例1％，一週後複查後CSF細胞學：炎性反應加重，淋巴細胞50 ％ ，中性粒細40％，稱混合性炎症。
　　討論
　　白塞病屬於一種系統性血管炎性疾病，全身血管均可受累，以小血管和靜脈受累為主，早期典型的病變類似白細胞破碎性血管炎，或中性粒細胞性血管炎，後期呈淋巴細胞性血管炎。白塞病的神經系統損害包括腦實質受累、腦膜受累和靜脈竇血栓性靜脈炎等。半數以上中樞神經系統白塞病為單純腦實質性。本例屍檢病理提示：血管炎主要累及腦或腦幹內的小血管，尤其是小靜脈，血管周圍呈腦梗塞、腦軟化及脫髓鞘等缺血性改變。
　　神經白塞綜合徵的主要臨床表現包括：
　　（1）腦膜受累或腦膜炎，以頭痛為主要症狀，本組9例，佔33.3％；文獻報道佔33.3％～85％，程度較輕，可有顱內壓升高表現，腦膜刺激徵可不明顯。
　　（2）腦幹受累，本組10例，本組36.7％，是白塞病腦實質損害最常見的部位，Akman-Demir等報道的162例實質損害NBS中，83例累及腦幹，以中腦病變為多，複視，眼球運動障礙明顯，延髓受累表現為球麻痺：嗆咳，吞嚥困難等，常合併長束受累。
　　（3）丘腦受累：精神異常及意識障礙，智能減退，失語。
　　（4）大腦白質或皮質受累，以側腦室旁白質受累常見，肢體偏癱、偏身感覺障礙，癲癇發作等，海馬可能為易受累部位之一。
　　（5）錐體外系受累，表現為偏側舞蹈動作或帕金森綜合徵，可能與蒼白球或中腦黑質受累有關。
　　（6）小腦受累，表現共濟失調。
　　（7）脊髓病變，本組2例，表現截癱。
　　（8）顱內靜脈竇血栓形成，約佔CNS損害的1/31～/5，主要表現為急性顱高壓，本組僅1例診斷顱內靜脈竇血栓形成，可能與本組病例頭MRV或頭DSA檢查較少有關。
　　NBS的神經影像學改變有一定特徵性。典型MRI表現為：急性期病變主要於基底節、腦幹、間腦和內囊等處，為片狀的T1低信號，T2高信號，尤其以T2明顯，水腫較突出；在恢復期或慢性期，原病灶明顯縮小，甚至完全消失，可遺留後顱窩結構萎縮或很小的軟化灶，這種影象學改變說明其急性期病變以小靜脈淤血，組織水腫為主，而非動脈閉塞引起腦梗塞。有學者認為白塞病之所以累及以基底節、腦幹和內囊等處，可能因為這些部位的靜脈循環缺少生理性的吻合枝或側枝循環，局部靜脈受累後靜脈迴流障礙明顯所致。
　　NBS的CSF改變有一定特點。Akman-Demir等報道約60％的NBS可見CSF蛋白或白細胞升高，其中54％為中性粒細胞為主或中性粒細胞與淋巴細胞的混合性炎症，46％為淋巴細胞為主。Kidd等報道18例腦幹型的NBS，17例CSF異常，主要為白細胞輕度增多，淋巴細胞為主且，普遍存在中性粒細胞（平均9.5％）。本組病例中90.9％（10/11）的CSF細胞學可見中性粒細胞比例升高，與文獻報道相符。有研究者發現，這種細胞學改變在NBS的活動期會持續存在。另外我觀察到1例腰穿後腦脊液炎性反應加重的現象，以往未見類似報道。我們推測其機制可能是由於白塞病患者的中性粒細胞功能亢進，腰穿在局部的損傷引起了過度的炎性反應，如同白塞病針刺反應的機制。我們認為NBS的CSF中性粒細胞增多符合本病的中性粒細胞性血管炎的病理機制，是一種機制特異性的指標，對NBS的診斷具有一定意義。在中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病和病毒性腦炎等腦實質的炎性疾病中，極少有這樣的CSF細胞學改變。在我們的臨床實踐中，遇到影像學改變典型且CSF呈現混合性炎症的炎性腦病，常要考慮NBS的可能性，而通過追問口腔潰瘍等病史確診NBS者也屢見不鮮。
　　從另一個方面講，作為一種繼發性的中樞神經系統血管炎，NBS為神經科醫生了解中樞神經系統血管炎、尤其是小靜脈性血管炎的提供了一個臨床範本。理解其病理學、臨床、神經影像學、CSF細胞學特點對我們診斷此類疾病會有一定幫助。