腕管綜合徵(carpaltunnelsyndrome,CTS)是正中神經在腕管內受壓而引起其支配區域疼痛和麻木的症候群。1853年Paget首先敘述腕管綜合徵。據統計,美國每年因CTS行外科手術的人數有40萬左右。CTS多見於中年女性,為男性的3~4倍。Walshe於1945年首次提出CTS與妊娠有關,但一直未引起重視。1967年通過調查發現:10位加拿大產科醫師中可能只有一位在診治過程中會意識到CTS,50％的神經內科醫師認為妊娠期合併CTS是少見的。
近年來,CTS被認為是妊娠期最常見的神經卡壓綜合徵[1]。由於研究方法和診斷的標準不一致,文獻中關於妊娠合併CTS的發生率報道不一,從小於1％至60％左右。由於對妊娠期CTS缺乏足夠的認識, 所以在臨床工作中常被誤診或漏診。妊娠合併CTS,多在初次妊娠的高齡孕婦妊娠末期發病,伴有手或全身水腫,大多累及雙側和右手單側。與妊娠次數和手的使用情況無關。發病期集中在妊娠7個月至分娩後3個月之間。大多文獻提示,妊娠合併腕管綜合徵通常為自限性的,大部分患者的症狀於產後消退。妊娠期間給予保守治療,90％以上的患者症狀緩解,僅少數症狀嚴重而保守治療無效者可考慮手術治療。
1、病因腕管是一堅韌而無彈性的骨纖維鞘管,由腕骨構成底和兩側壁,其上為腕橫韌帶覆蓋成一個骨-纖維隧道。任何原因引起的腕管內壓力增高,如外源性壓迫、管腔本身變小及腔內容物增多、體積變大等,均可使正中神經受壓,從而表現出一組相應症狀和體徵。
CTS的病因大致有以下幾種:(1)機械性因素。腕部骨折、脫位(橈骨下端骨折、腕骨骨折和月骨周圍腕脫位等)可使腕管後壁或側壁突向管腔,使腕管狹窄,腕橫韌帶外傷後瘢痕形成而增厚;長期過度用力使用腕部,如木工、廚工、電腦族等;與睡眠的姿勢有關,側臥位會使腕部過伸或過曲,使腕管內壓力增加[2];以及腕管內脂肪瘤、血管瘤、神經瘤、神經鞘膜癌、腱鞘囊腫、痛風結節等佔位性病變,造成腕管容積減少,血液、淋巴迴流受阻,壓力升高而致正中神經受壓。(2)炎症性因素。感染如腱鞘炎、滑囊炎、肌腱炎等,炎性滲出液包裹及周圍組織炎性水腫,造成局部組織粘連;腕管內組織受損,腕管內壓力升高;同時炎性滲出機化致腕管內血管、神經及肌腱廣泛粘連活動受限。(3)內分泌因素。肥胖病、糖尿病、甲狀腺功能紊亂、澱粉樣變性或Reynaud病,妊娠期、哺乳期、更年期等內分泌的代謝紊亂。
近年有不少學者對妊娠合併CTS的病因進行了研究.認為妊娠期CTS可能與下列因素有關:(1)水腫。從妊娠第6周開始,全身血容量開始增加,到妊娠32~34周時達高峰,血漿滲透壓降低,引發組織水腫;妊娠中晚期後外圍血管擴張,手部的血管流量為非妊娠期的7倍;妊娠晚期腱鞘周圍、正中神經包膜及腕管周圍血管及淋巴組織有大量的液體滲出。由於全身水腫,肌腱、腱鞘和神經周圍結締組織均腫脹,而腕管的容積是固定的,被限制在腕管中的正中神經受壓,從而出現正中神經分佈區的症狀及體徵。(2)激素。妊娠後,體內激素增加,尤其是雌激素,易造成水鈉儲留,從而引起全身水腫。研究表明:一些婦女服用以雌激素為主要成分的避孕藥後,會發生CTS。妊娠晚期,雌激素在血中濃度達到最高峰,而分娩後急劇下降。另外,分娩後由於催乳素的分泌急劇增加,繼續哺乳又維持了催乳素的血中濃度,而催乳素與抗利尿激素具有相類似的作用,由此推斷水鈉瀦留是發病原因之一。此外有學者認為妊娠期體內的鬆弛素使腕橫韌帶鬆弛,妊娠孕婦的年齡、子癇前期等因素可能與妊娠期CTS有關。並認為痛風、風溼病、結核病是其易感因素。
2、臨床表現和分級CTS典型臨床症狀表現為手部麻木、疼痛及握力下降等。早期症狀可不明顯,常表現為指端感覺功能間隙性障礙,部分患者可自愈。而有些患者症狀可能繼續加重,從間隙性障礙發展為持續性麻木及疼痛,疼痛常在夜間加劇,活動後緩解,從而影響睡眠。有時疼痛可放射至前臂。上述症狀主要在食指,其次是中指、拇指和無名指,一般不累及小指。後期少數患者出現神經營養障礙,表現為大魚際肌(拇展短肌、拇對掌肌)萎縮、麻痺及肌力減弱,嚴重者可出現拇指、食指發紺、指尖壞死或萎縮性潰瘍。多發生於妊娠晚期,年輕初產婦多見,常雙側同時存在。
CTS的分級:(1)輕度。間隙性出現感覺異常。(2)中度。頻繁出現感覺異常。(3)重度。持續出現感覺異常或大魚際肌(拇展短肌、拇對掌肌)萎縮、麻痺及肌力減弱[3]。
3、診斷目前CTS的主要診斷依據有:(1)臨床表現。患側正中神經支配區域出現疼痛、感覺異常或感覺缺失等症狀。腕部肌腱肌肉出現僵硬、條索或結節,局部有壓痛,腕關節腫脹。晚期拇指可見肌力減弱,肌萎縮,針刺局部感覺下降。(2)止血帶加壓試驗。以止血帶綁於患肢上臂並充氣約1min,如手指出現麻木症狀為陽性。(3)叩擊試驗(Tinel s試驗)。用一手中指或叩診錘,叩擊腕部掌側面,如有手指麻木或放射觸電樣刺痛則為陽性,特異性為99％,敏感性為64％。(4)屈腕試驗(Phalen s試驗)。屈曲腕部在1min內出現疼痛或感覺異常則為陽性體徵,特異性為95％,敏感性為75％。(5)神經肌電圖檢查。大魚際肌肌電圖及腕-指的正中神經傳導速度測定有神經損害徵。有學者從妊娠22周開始對患者進行神經傳導研究,主要參數包括混合肌肉動作電位、感覺神經動作電位、神經傳導速度,結果表明神經傳導從妊娠22周開始減退,24~26周達最低點,於產後20周所有指標均達到正常基線水平[4]。有研究認為在臨床表現的基礎上,出現Tinel s試驗陽性、Phalen s試驗陽性或肌電圖異常者,即可診斷為CTS。
2000―2001年,意大利學者對妊娠合併CTS進行的多中心臨床研究發現,62％的妊娠婦女通過臨床症狀診斷為CTS,通過神經電生理方法診斷的佔43％。
4、治療目前文獻中沒有統一標準評定妊娠合併CTS的治療方法。鑑於多數文獻報道妊娠合併CTS在分娩後症狀可以消失,有自愈性特點,故本病以保守治療為主[5]。保守治療無效或症狀加重者可考慮局部封閉或手術治療。
41、保守治療 (1)腕部鍛鍊:其機制可能是增加靜脈迴流,減輕水腫,適用於早期輕症患者。(2)腕夾板:腕部處於中立位時,腕管內壓力最低。可以用夾板固定腕部使其處於中立位,可以使局部休息和防止腕關節屈曲,適用於輕度或中度CTS,對於夜間因反覆疼痛而驚醒患者有顯著療效,常選擇夜間使用,而白天根據具體病情使用[3]。(3)理療:主要增加血液循環,減輕局部刺激。此外,應用脫水利尿劑,減少鹽的攝入量,對減輕或消除組織水腫也有一定效果;服用維生素B12可以營養神經;服用非甾體類藥物可能也有一定療效。
42、腕管封閉 目前常用的方法是腕管內注射甾體激素如類固醇激素,應注意不能將藥物注入正中神經內,否則可能會產生化學性炎症反應,反而加重症狀。病程短,輕度CTS患者通常可收到較好效果。比較適用於孕晚期CTS患者。非甾體抗炎藥對伴有急性炎症的CTS患者可能有效,但對大多數妊娠合併CTS患者的治療效果很小。
43、手術治療 有文獻報道0?5％~32％的妊娠合併CTS患者接受了外科減壓手術[6]。Stahl等[7]認為:妊娠早期或中期出現CTS相關症狀;既往有CTS病史;Phalen試驗陽性且兩點辨別感覺異常者應儘早行手術治療,否則患者最終在妊娠期或產後還必須接受手術治療。手術在局部麻醉下進行,對孕婦及胎兒均沒有不良影響。手術操作同一般CTS,一般手術效果均較滿意,而內鏡手術較開放性手術創傷小,術後疼痛輕,恢復快。手術的適宜時機較難確定,但凡有肌萎縮,或經其他治療收效甚微,或分娩後6個月症狀無改善者可考慮手術治療。
5、預後一般認為隨著分娩結束,CTS相關症狀會自然消失。近年來,許多相關學者對妊娠合併CTS進行了跟蹤隨訪研究。一項土耳其研究認為:僅有4％的患者在分娩一年後有症狀;但意大利一項多中心研究表明54％的產婦在分娩後一年仍有症狀。有學者通過1年的隨訪調查研究,認為妊娠期CTS患者產後症狀改善較明顯,但超過50％的患者仍有CTS的相關症狀,且神經肌電圖改變不明顯;臨床症狀出現越早或孕期體重增加明顯者,預後越差。Mondelli等[6]進行了一項前瞻性研究,將45例妊娠期CTS作為研究組,90例原發性CTS(非妊娠)作為對照組,結果顯示妊娠期CTS臨床症狀持續時間短且輕,雙手被累及者多,神經肌電圖改變較輕,通過3年隨訪,發現研究組中有1例(2％)患者於產後5個月接受了外科治療,有50％患者仍有症狀,而對照組有11例(12％)患者接受了外科治療,83％患者仍有症狀,提示妊娠期CTS預後較原發性CTS好。
