椎管內阻滯是目前最有效的分娩鎮痛方式，美國的婦產科學會和麻醉醫師協會都把它作為分娩鎮痛的首選方式。大量的研究表明它並不增加剖宮產率，但可能會延長第二產程、增加器械助產率。由於良好的鎮痛和產婦交感神經活動被阻斷，子宮的血液灌注良好，胎盤的物質交換得以較好的維持，胎兒及新生兒的酸鹼平衡狀態也得到改善，產婦的滿意度高，因此是最值得推薦的一種鎮痛方式。即使是重度妊高症、先兆子癇的產婦，硬膜外阻滯依然能為其自然分娩提供安全有效的鎮痛，從而降低剖宮產率。患者自控硬膜外鎮痛（PCEA）給藥模式的優化目前多數椎管內阻滯鎮痛都採用低濃度局麻藥聯合鎮痛藥的患者自控硬膜外鎮痛（PCEA）方式，相對於持續輸注方式來說，PCEA更加個體化，降低了藥物的用量，但是在PCEA的給藥模式中，是否應聯合持續背景輸注存在一定的爭議。
Boselli等認為聯合背景持續輸注的PCEA相對無背景輸注的PCEA來說麻醉藥的消耗量明顯增加，但卻沒有進一步改善鎮痛效果和產婦的滿意度，反而可能延長產程。更多的研究認為聯合背景輸注的PCEA沒有明顯增加麻醉藥用量，鎮痛效果卻更令人滿意，因而這可能是目前應用最多的一種方式。造成研究結果不一致的原因，可能與研究方法的不同、使用的藥物、劑量等存在差別有關。Debon等認為硬膜外鎮痛的持續時間具有一定的晝夜節律，相同劑量的藥物在白天產生的鎮痛時間長於夜間，因此提示我們在研究不同方法、不同藥物的鎮痛效果時要考慮到這種晝夜節律特點，使研究的各組在這一方面具有可比性。前述結果的不一致也許與此也有一定的關係。
最近有兩個研究對背景輸注方式提出了改進，Lim等採用了計算機整合PCEA（CI―PCEA）的技術，背景輸注速率根據產婦的個體需求自動調整。當產婦在前1 h有過一次PCEA按壓，則背景輸注速率由0變成5 mL／h；有過2次或3次按壓，則相應的背景輸注速率變成10 mL／h或15 mL／h；如果前1 h沒有按壓，則背景輸注速率減去5 mL／h。作者認為CI-PCEA相對無背景輸注的PCA來說沒有增加麻醉藥用量，但卻提高了產婦的滿意度。Wong等認為與硬膜外持續輸注相比，單次注射相同的劑量可使麻醉藥在硬膜外腔更好地擴散分佈。因此他們把背景持續輸注的劑量12 mL／h（0.062 5％布比卡因+2 ug／mL芬太尼）改為每30 min單次注射6 mL，稱為程序化的間斷硬膜外給藥（PIEB）。在此背景輸注基礎上出現鎮痛不足時產婦自行PCEA按壓，如仍有鎮痛不足，則由麻醉醫生單次注入0.125％布比卡因進行援救（rescue boluse）。研究表明這種鎮痛模式與持續背景輸注的PCEA相比鎮痛效果相當，但所需的援救次數更少，總的藥物消耗量更小，病人滿意度更高。
腰麻一硬膜外聯合阻滯鎮痛（CSEA）傳統的硬膜外鎮痛存在一些不足，比如起效較慢，鎮痛所需藥物相對較多，可能延長第二產程，增加了催產素用量及器械助產率。為了減少這些不利影響，CSEA技術應用到了分娩鎮痛中來。與單純硬膜外鎮痛相比，CSEA鎮痛起效更快、產婦的滿意度更高，而維持鎮痛的藥物用量大大減少，但是瘙癢的發生率可能較高，至於母親的運動能力、器械產及剖宮產率、硬脊膜穿破後頭痛（PDPH）發生率以及對新生兒的影響兩者均沒有明顯差異Do]。
目前還沒有一個標準的硬膜外或CSEA鎮痛技術，至於蛛網膜下腔（鞘內）給藥，部分作者採用單純的阿片類鎮痛藥，最常用的為芬太尼和舒芬太尼，能夠保證在迅速產生鎮痛作用的同時不會阻滯感覺與運動神經，也不會對產婦的血流動力學產生干擾。Nelson等的研究表明，鞘內注射舒太尼產生持續60 min有效鎮痛的半數有效量（Ed50）為18.2 ug，舒芬太尼在ED50水平的效價約為芬太尼的4.4倍，而8ug舒芬太尼鞘內注射比等效的36ug舒太尼的鎮痛持續時間約長25 min。但是過高劑量的阿片類藥物尤其是舒芬太尼（≥7.5 ug）可能會引起子宮過度興奮和胎心率的異常，因此給藥後需加強監測。為了減少或避免這一副作用、同時延長鎮痛時間，較多的作者採用小劑量局麻藥（2.5 mg布比卡因、2.5或3 mg羅哌卡因）與小劑量阿片類藥物（1.5 ug舒芬太尼或25 ug芬太尼）聯合鞘內給藥的方法。Wong等的研究表明，聯合2.5 mg布比卡因鞘內注射時，15 ug芬太尼即可產生滿意的鎮痛，更高劑量的芬太尼並不能延長鎮痛持續時間或進一步改善鎮痛質量。
對新局麻藥的評價硬膜外布比卡因可以給自然分娩和各種助產提供很好的鎮痛，它也一直是產科麻醉中使用廣泛的局麻藥，但是它也存在一些缺點：包括大量入血後的心臟和中樞神經毒性、以及在較高濃度時對運動神經的阻滯。新的局麻藥羅哌卡因由於具有心臟毒性低、感覺運動阻滯分離更明顯的優點，人們對該藥用於分娩鎮痛投入了很大的熱情。
1998年的一項彙總分析認為：與布比卡因相比，應用羅哌卡因者自然分娩率高、產鉗助產率減少，產婦運動神經阻滯發生率較低，新生兒的神經行為學評分較好。早期的研究中局麻藥濃度（0.2％～0.25％）遠高於當前常規使用的鎮痛濃度（0.062 5％～0.125％），有關最低局部鎮痛濃度（MLAC）的研究發現：羅哌卡因的效能比布比卡因約低40％，因此Polley等認為必須在等效劑量的基礎上比較兩種藥物的鎮痛有效性和副作用才有意義。2003年Halpern等彙總分析23項隨機對照研究，得出的結論是羅哌卡因和布比卡因在鎮痛質量及產婦對鎮痛的滿意度方面沒有差異，在自然分娩率及其它產科指標轉歸方面以及新生兒轉歸方面也無明顯差異。此研究依然包括了早期使用較高濃度局麻藥的一些試驗，所以沒有比較兩藥對運動神經阻滯的差異。這些研究結果已促使人們對新藥在分娩鎮痛上的優勢提出了質疑。
新近的一些使用低濃度局麻藥的研究進一步加重了這種質疑。Bolukbasi選擇40例產婦比較硬膜外持續輸注0.062 5％羅哌卡因+2ug／mL芬太尼與0.062 5％布比卡因+2ug／mL芬太尼用於分娩鎮痛，結果沒有發現兩者在鎮痛效果、感覺運動阻滯程度、產程及分娩方式和新生兒評估方面有明顯差異。另一個多中心的研究選擇450例產婦，比較0.125％布比卡因+0.75ug／mL舒芬太尼與0.125％羅布卡因+0.75ug／mL舒芬太尼，採用無背景輸注的PCEA方式，結果表明無論在鎮痛效果、局麻藥消耗量還是運動阻滯程度或分娩方式上兩組都沒有明顯不同。這似乎提示在目前使用的低濃度下，羅哌卡因並沒有優勢可言，也許將給藥模式優化才是更重要的。至於布比卡因的左旋異構體一左旋布比卡因，有關鞘內給藥最小鎮痛劑量的研究表明，其效能約是羅哌卡因的I.25倍，是布比卡因的0.81倍，但在常用的鎮痛劑量，無論是鎮痛效果還是不良反應，左旋布比卡因與布比卡因和羅哌卡因相比都沒有更多的優勢。
可行走的鎮痛對分娩的影響當前不管是硬膜外鎮痛還是CSEA，由於採用的都是低濃度局麻藥及小劑量阿片類鎮痛藥，對運動神經的阻滯極輕微甚至沒有，因此只要尚未破膜，就可以鼓勵產婦適當下床活動，這也稱為可行走的鎮痛。一般認為這樣可以增加子宮收縮強度、避免下腔靜脈受壓，有利於胎頭下降、鬆弛盆底肌肉，這些都有利於縮短產程，促進分娩。但是近年來一些研究提出了不同意見。Frenea等認為行走對產程沒有影響，但卻能降低局麻藥和催產素的使用量。而Karraz對221例產婦的研究結論則正好相反，行走可以縮短產程，但對局麻藥及催產素用量沒有影響。對可行走鎮痛的優點目前的觀點不一致，並且其安全性也有一定的爭議。Davies等認為臨產時產婦的平衡能力已經受到一定的影響，儘管這一影響在CSEA初期鞘內給予少量局麻藥和鎮痛藥時不會進一步加重，但隨後的硬膜外鎮痛卻仍有可能進一步損害產婦的平衡能力。因此我們在鼓勵產婦下床活動時應謹慎。下床前對運動能力做好評估，產婦行走時應有人陪伴。
鎮痛開始及終止的時機對於鎮痛開始的時機一般認為在宮口開至3 cm即產程進入活躍期後較為合適，過早行硬膜外鎮痛可能會影響產程進展，增加剖宮產率及器械助產率。但在最近Ohel等對449例初產婦的隨機對照研究中，221例按產婦要求給予鎮痛時其宮口小於3 cm（平均2.4 cm），228例延遲至宮口開至4 cm後（平均4.6 cm）再行硬膜外鎮痛，結果表明兩組在剖宮產率、器械助產率以及其他不良反應方面沒有明顯差別，而且早期即行硬膜外鎮痛反而可以縮短第一產程，提高產婦對鎮痛的滿意度，因而產婦更樂於接受。這與Wong等的研究結果也是一致的。
至於硬膜外鎮痛停止的時機，大多數都在宮口開全即終止硬膜外給藥，認為這樣可以改善產婦在第二產程的用力，降低器械助產率。但最近一項包括5個隨機對照研究的彙總分析表明，與持續鎮痛至胎兒娩出再停藥相比，目前尚無證據證明宮口開全即停藥能降低器械助產率或對產婦的轉歸有影響，唯一的不同是持續鎮痛至胎兒娩出者對第二產程鎮痛效果更滿意。因此作者建議進行更大樣本的研究來確定硬膜外鎮痛終止的更合適的時機。
不良反應或潛在的風險椎管內阻滯鎮痛可能存在的不良反應除了前面提及的延長第二產程、增加器械助產率以及較大劑量阿片類鎮痛藥可能引起瘙癢、胎心率減慢等等以外，近年受到關注的還有發熱、硬脊膜穿破後頭痛（PDPH）以及對哺乳的影響。
硬膜外鎮痛產婦易發生體溫升高的原因尚不清楚，可能與體溫調節中樞產熱和散熱平衡以及血管調節功能的改變有關。正常分娩過程中因子宮收縮、疼痛和骨骼肌運動增強而大量產熱，通過發汗和過度通氣蒸發散熱。硬膜外分娩鎮痛後阻滯區域血管擴張，同時骨骼肌運動減少，促使體溫降低。但鎮痛減少疼痛引發的出汗和過度通氣，減少因過度通氣引起的蒸發散熱，同時阻滯平面以上的血管代償性收縮，減少熱量丟失，導致產婦體溫升高。這種體溫升高極少產生明顯的發熱，也不太會對胎兒產生不利影響。當然如果出現高熱時，基礎代謝率上升，酸性代謝產物增加，容易引起體液酸鹼失衡、電解質紊亂，造成胎兒所處的內環境酸性物質蓄積，如果此時合併產程停滯，易致胎兒宮內窘迫，建議及早行剖宮產，因此對行硬膜外鎮痛的產婦還應加強體溫監測。
關於硬膜外穿刺時意外發生的硬脊膜穿破後的處理，2005年Baraz等在全英國問卷調查了所有開展分娩鎮痛的麻醉科，意外穿破硬脊膜後28％的醫院常規將硬膜外導管直接置入蛛網膜下腔，41％常規重新穿刺置管，剩下31％的單位兩種處理都可以，而在1993年的一項調查中99％的單位都常規重新穿刺。直接置入蛛網膜下腔者明顯增多的原因一是可以通過鞘內給藥迅速產生鎮痛作用，二來避免了再一次穿破硬脊膜，並且導管周圍的炎症反應可能有利於降低PDPH的發生率和嚴重程度。在隨後的分娩中，29％的單位限制第二產程，通過吸引或產鉗的幫助完成分娩，避免產婦用力屏氣。通常認為屏氣可使腹內壓、顱內壓顯著升高，造成更多的腦脊液外漏，加重PDPH。然而69％的單位卻並不對第二產程進行任何干預，他們認為這些干預措施並不能有效降低PDPH的發生率。血補丁仍是公認的處理PDPH的最有效方法。
有關分娩鎮痛對哺乳的影響以前少有人關注，最近Beilin等的研究引起了大家的興趣，他們將以前哺乳過孩子、本次分娩後仍想母乳餵養的180位經產婦按硬膜外複合芬太尼的劑量大小隨機分為3組進行硬膜外分娩鎮痛：1組不復合芬太尼，1組複合小劑量芬太尼（1～150ug），還有1組複合大劑量的芬太尼（>150ug）。結果表明大劑量芬太尼的這組產婦第1天新生兒的神經行為學評分最低，產後6周內哺乳困難的發生率也最高（三組分別為2％、5％、17％）。當然影響哺乳的因素很多，這樣的結果是否可靠還需要進一步的研究來確證，但至少提醒我們注意，分娩鎮痛時儘量避免使用大劑量的芬太尼。
