髕骨軟化症是怎樣的？

　　疾病概述
　　髕骨軟骨軟化症是髕骨軟骨面因慢性損傷後，軟骨腫脹、龜裂、破碎、侵蝕、
　　脫落，最後與之相對的股骨髁軟骨也發生相同病理改變，而形成髕股關節的骨關節病。
　　1、先天性髕骨發育異常。
　　2、膝關節長期磨損，是本病的常見原因。
　　3、各種原因所致關節滑液成分異常。症狀：一、青年運動員多見，初期為髕骨下疼痛，稍加活動後緩解，運動過久後又加重，休息後漸消失。二、髕骨邊緣壓痛，伸膝位擠壓或推動髕骨可有摩擦感，伴疼痛。後期形成髕股關節骨關節病時，可繼發滑膜炎而出現關節積液。病程長者，可出現股四頭肌萎縮。診斷髕骨軟化症的主要依據是髕骨後的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗引起髕骨後疼痛。應該注意檢查有無合併半月板損傷和創傷性關節炎等。X線檢查：照膝關節正、側位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質增生。治療以非手術治療為主：制動，理療，抗炎，髕軟骨炎貼，關節腔封閉等，嚴格非手術治療無效或有先天畸形者，可行手術治療。
　　髕骨軟化是髕骨軟骨的損傷，屈膝動作時誘發疼痛，往往是上下樓的動作時疼痛明顯。有一些病人還會出現膝關節響，因為疼痛出現膝關節無力、打軟等情況。走長路後疼痛加重。但不是所有出現這些症狀的人都是髕骨軟化――髕骨軟化是髕骨的輕度損害，是髕骨的關節軟骨變軟導致的一系列症狀。
　　疾病分類
　　骨科（關節外科）
　　疾病描述
　　髕骨是全身最大的耔骨，上極與股四頭肌腱相連，下極由髕韌帶固定於脛骨結節。其關節面與股骨內、外髁相互形成髕股關節，膝關節屈伸時，髕骨在股骨內，外髁間由近到遠呈“S”形滑動。髕骨軟骨軟化症是髕骨面因慢性損傷後，軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落，最後與之相對的股骨髁軟骨也發生相同病理改變，而形成髕股關節的骨關節病。
　　症狀體徵
　  1、青年運動員較多見。初期為髕骨下疼痛，開始訓練時明顯，稍加活動後緩解，
　　過久訓練又加重，休息後漸消失，隨病程延長，疼痛時間多於緩解，以致不能下蹲，上、下階梯困難或突然無力而摔倒。
　　2、髕骨邊緣壓痛。伸膝位擠壓或推動髕骨可有摩擦感、伴疼痛，單純髕骨軟骨損害時，無關節積液後期形成髕股關節骨關節病時，可繼發滑膜炎而出現關節積液，此時浮髕試驗陽性。病程長者，有股四頭肌萎縮。
　　3、初期出現膝痛或伴有膝關節的腫大，應注意休息，並進行適當鍛鍊，以直腿上抬操練為主，儘量避免負重的膝關節屈伸活動。如果出現脂肪墊或髕骨周圍的軟組織反應性炎性增厚或痙攣，可行理療、中藥熱敷或按摩。絕大多數單純髕骨軟化症病人經保守治療可以緩解。如果保守治療無效，症狀還在加重，就要考慮手術治療了。平時，應避免對髕骨面過度的擠壓、摩擦。對於年齡在50歲以上，身體較肥胖者，更應避免膝關節半屈曲位的反覆操練。
　　臨床表現
　　膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折，或因多次損傷，如運動傷，引起軟骨退變性改變，軟骨面粗糙，失去光澤，嚴重者軟骨脫落，骨質暴露，其相對的股骨關節面也受到損傷。損傷部位多在髕骨中心。本病多發生於青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要症狀是膝關節髕骨後疼痛，輕重不一，一般平地走路症狀不顯，在下蹲起立、上下樓、上下坡，或走遠路後疼痛加重。
　　疾病病因
　　基本學說
　　1、先天性髕骨發育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常，或後天性膝關節內、外翻、脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩定，在滑動過程中髕股關節面壓應力集中於某點，成為慢性損傷的基礎。
　　2、膝關節長期、用力、快速屈伸，增加髕股關節的磨損，如自行車、滑冰運動員的訓練，是本病的常見原因。
　　3、髕骨軟骨的營養主要來自關節滑液，各種原因所致滑液成分異常，均可使髕骨軟骨營養不良，易受到輕微傷力而產生退行性變。
　　創傷學說
　　髕骨軟化症創傷、膝部撞擊或髕骨急性脫位均可直接或間接造成髕骨軟骨損害，引起髕骨軟骨軟化。有人曾經制造了打擊兔髕骨引起髕骨軟骨軟化的動物模型。曲綿域等在兔髕骨軟骨摩擦實驗中發現，45h後軟骨明顯退變，硫痠軟骨素嚴重丟失；並調查了241例髕骨軟骨軟化運動員，結果有創傷史者高達91％。
　　髕骨不穩定
　　髕骨不穩定主要是指高位髕骨、低位髕骨、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。高髕骨是指髕韌帶過長引起髕骨滑動時的不穩定。正常膝關節屈曲時股四頭肌與股骨髁接觸，髕骨關節面上的壓力被分散，而當高位髕骨時，在同一屈曲角度股四頭肌不能和股骨髁接觸，這樣髕骨關節面上壓力增大，高位髕骨還可使髕股關節活動障礙，致髕股關節不穩。低位髕是指髕韌帶過短引起髕骨位置過低。因為低位髕不僅由於髕韌帶相對較短，而且也由於髕骨長度增加而可能增加了伸膝裝置的張力。Q角是股四頭肌腱與髕韌帶延長線形成的夾角，正常值應小於15°，若大於20°則視為異常。由於Q角的存在，膝關節在伸直過程中，髕骨受到股四頭肌肌力牽拉的同時也產生一向外的分力。Q角越大髕骨向外分力也越大，髕骨越不穩定，同時也造成髕股關節壓力的異常分佈。
　　髕骨骨內壓增高
　　骨內壓是反映骨內血液循環狀態的重要指標。髕骨的血供主要在中部、內1/3和髕尖區。由於髕周動脈環和髕前叢（髕網）在膝前軟組織損傷或膝關節過度活動時易受損，從而影響髕內血供和靜脈迴流，發生骨內靜脈淤阻，產生骨內高壓。Bjorkstrom測定結果正常為19mmHg，髕骨軟化症患者髕骨平均骨內壓為44mmHg，並提出髕骨軟化症與髕骨骨內高壓有關的理論。Hejgaard將髕骨的臨界壓定為30mmHg。
　　軟骨溶解學說
　　年Lack指出，滑膜受傷後滲透壓改變，血漿中的血漿酶可以更多的進入滑液，其活性也增高，從而溶解軟骨，使軟骨中的硫痠軟骨素含量增高，軟骨變性失去彈性。
　　軟骨營養障礙
　　髕骨軟骨是一種無血管神經和淋巴管的組織，滑液是位於關節腔內的少量、淡黃色、清亮的液體，在正常的膝關節內約有1~2ml滑液，滑液的基本成分為血漿滲出液，並有透明質酸、膠原蛋白和蛋白多糖，當關節活動時，軟骨受壓變形，基質內的細胞外液被擠壓出來，當負重解除壓力消失，則軟骨因其彈性使之恢復，軟骨由此獲得營養。相反若壓滲作用消失，關節軟骨因不能獲得足夠的營養而發生退變。
　　自身免疫學說
　　關節軟骨表面組織具有阻止抗膠原抗體進入軟骨深層組織的功能，對深層軟骨組織有保護作用。在關節軟骨損傷病人的關節液中發現有抗Ⅱ型膠原的抗體，認為關節軟骨損傷後滑膜炎的病理機理可能與Ⅱ型膠原的自身免疫反應有關，提出軟骨損傷的病理進程中可能有Ⅱ型膠原的自身免疫反應參與。並採用免疫熒光組織學方法檢查了12例髕骨軟化症患者的病變軟骨標本，發現所有病變軟骨標本中的軟骨組織損壞區域及殘存的軟骨細胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補體C3附著，並得出結論：機械性因子引起的關節軟骨損傷，其病變軟骨損傷的病理過程中有自體免疫的病理機理參與。
　　髕股壓力的影響
　　髕骨軟化症多年來，大多數學者都強調接觸高壓對髕骨軟化症的影響，認為高應力所致的退變首先導致軟骨基質的破壞，使膠原纖維網架斷裂，蛋白多糖喪失；基質破壞使正常的微環境發生變化，導致軟骨細胞的退變，且高應力造成軟骨基質損傷的早期可引起部分軟骨細胞增生，並具有活躍的合成分泌功能，但隨後大部分細胞退變。但用壓力過高學說難以解釋臨床上髕骨內側偏面為髕骨軟化症高發區的現象。因為內側偏面為髕骨的“非習慣性接觸區”，只有當屈膝超過120°以上時產生接觸，平時很少受到應力的作用。
　　通過兔髕骨外側支持帶緊縮造成髕骨內側應力降低，致使深層軟骨細胞首先變性繼之周圍基質變性，低應力環境與高應力環境下軟骨退變發生的機理不同。顧延發現適當應力環境對維持關節軟骨的完整性具有非常重要的作用，缺乏足夠的應力，即使保留關節活動，軟骨仍不能有效地獲得營養，因此導致軟骨退變。近年來髕股關節壓力分佈不均已引起重視，認為應力失衡是軟骨退變的原因。
　　病理生理
　　髕骨軟骨軟化症是髕骨面因慢性損傷後，軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落，最後與之相對的股骨髁軟骨也發生相同病理改變，而形成髕股關節的骨關節病。
　　診斷檢查
　　1、X線片早期無異常，晚期可見髕骨半圓骨贅影響髕股關節面不平滑或間隙狹窄，X線片尚可發現部分病因，如小髕骨、高位髕骨或股骨外髁低平等畸形。
　　2、放射性核素骨顯象檢查時，側位顯示髕骨侷限性放射性濃聚，有早期診斷意義。
　　關節鏡檢查（既可診斷，又可治療）。
　　關節鏡檢查是確診髕骨軟骨軟化症最直觀的方法。可以明確關節軟骨是否有病變以及累及範圍，明確髕骨軟化的程度，更能較好地與膝前疼痛為特點的疾病鑑別，特別是疑難患者。
　　磁共振（MRI）,也有早期診斷意義。
　　治療方案
　　髕骨軟化症症狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，症狀可望減輕。手術療法症狀較重者應及時手術，根據髕骨的病變情況作適當處理。
　　1、出現症狀後，首先制動膝關節1―2周，同時進行股四頭肌抗阻力鍛鍊，以增加膝關節穩定性。
　　2、腫脹、疼痛突然加劇時，應行冷敷，48小時後改用溼熱敷和理療。
　　3、抗炎藥中“氨糖美辛”含氨基葡萄糖、有助於軟骨中蛋白粘多糖的合成，口服0.2―0.4g，每日二次，既可止痛，又有利於軟骨修復。
　　4、關節內注射玻璃酸鈉（透明質酸鈉）可責備關節液的粘稠性和潤滑功能，保護關節軟骨，促進關節軟骨的癒合和再生，緩解疼痛和增加關節活動度。通常每次注射2ml，每週1次，4―5次為一療程。
　　5、關節內注射醋酸潑尼松龍雖然可以緩解症狀，但由於抑制糖蛋白，膠原的合成，對軟骨修復不利，故應慎用。
　　6、嚴格非手法治療無效，或有先天性畸形者可手術治療。
　　手術治療
　　脛骨結節抬高術已被公認是髕骨軟化症的一種較為理想的治療方法，其優良率可達86％。張衛國等採用改良脛骨結節抬高術治療髕骨軟化症30例取得良好效果。應用脛骨結節移位和軟骨下骨鑽孔治療髕股關節炎療效滿意。
　　脛骨結節抬高術GiliveHarris通過關節鏡行關節軟骨軟化灶削平及外側支持帶鬆解術治療髕骨軟化症，1a總有效率為639％，5a為457％。McKeever於1955年首先報道人工髕骨表面置換術。應用人工髕股關節表面置換術治療晚期髕骨軟化症療效滿意。採用縫匠肌前移治療髕骨軟化症取得良好療效。採用鑽孔療法治療髕骨軟化症，總有效率為838％。採用骨膜移植加透明質酸鈉治療髕骨軟化症17例，效果滿意。應用關節鏡輔助下經皮髕骨外側支持帶鬆解術治療髕骨軟化症，優良率達857％。應用關節鏡下射頻汽化結合髕骨周圍鑽孔減壓治療髕骨軟骨病56例，效果良好。
　　7、其他治療：近年來，組織工程、細胞因子、基因治療等方面的研究為髕骨軟化症的治療提供了新的思路和方法。Freed將關節軟骨細胞種植到PGA、TLA上進行體外培養與體內培養，證實體外三維立體培養6周後細胞數擴增了近83倍，達到正常關節軟骨水平。Kim用可降解多聚材料PLGA，按照所需製成各種形狀，將新鮮的軟骨細胞植入支架材料上體外培養1周後移植入體內，形成透明軟骨組織。細胞因子、基因治療目前雖還處於臨床試驗階段，但初步研究顯示，它們對軟骨病變的治療具有有效性和可靠性。隨著研究的進一步深入，它們必將成為重要的治療手段。手術目的：
　　（1）增加髕骨關節活動中過程中的穩定性，如外側關節囊鬆解術，股骨外髁墊高術等。
　　（2）刮除髕骨關節軟骨上較小的侵蝕病灶，促進修復。
　　（3）髕骨關節軟骨已完全破壞者，有用髕骨切除方法減輕髕股關節骨關節病的發展，但術後膝關節明顯無力，難以繼續其運動生涯。
　　髕骨軟骨切削術包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質及骨質鑽孔術。
　　軟骨表淺切削　用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削後雖然軟骨修復能力甚弱，但切去糜爛軟骨後，經數月的塑形作用，使表面變為平滑，且覆以數層扁平細胞，使手術取得較滿意效果。
　　軟骨切削至骨質　如軟骨損壞已達骨質，可切削全層軟骨，修整創面邊緣使成斜面，外露骨質不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。
　　軟骨切削至骨質及鑽孔　切削去病變的全層軟骨，外露骨質用克氏針鑽數個孔，造成骨床出血，深達髓腔的關節軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。上述手術可通過關節鏡完成，用刨刀切削，也可行關節切開直視下完成手術。
　　髕骨成形術　切削去病變的軟骨後，骨質外露較大者（2～3cm），可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉縫合覆蓋外露的骨面。
　　軟骨再生治療
　　軟骨再生治療方法著眼於從內部修復軟骨，進而修復髕骨，所以受到普遍歡迎，根據衛生部下屬中國健康教育中心發行資料健康處方的介紹，目前針對軟骨再生有3種方向。a實驗室軟骨細胞培育法、b攝取天然鋸峰齒鮫軟骨粉，促進自身軟骨再生法、c手術矯正促進軟骨內部修復法。其中，a和c尚處於科研階段，b已經在臨床普及。由於髕骨是一塊大軟骨，如果實現了軟骨再生，也就意味著髕骨軟化症的消除，因此成為國際前沿醫療努力追求的目標[1]。
　　日常注意要點
　　1、運動前先活動關節
　　運動前充分活動關節可使髕骨關節面各個部分都受到刺激，滑液營養成分能均勻滲透到軟骨組織中去，增強關節的潤滑作用。
　　2、避免劇烈運動
　　避免持續性蹲位和劇烈的運動，如爬山、爬樓梯等膝關節屈曲位用力的鍛鍊。避免突然改變鍛鍊的強度，增強力量和耐力的活動要循序漸進，逐漸加量。
　　3、保持合適體重
　　合適體重能降低作用於膝關節上的重力，肥胖則會增加膝關節的退行性疾病的危險，形成惡性循環，體重越大，疼痛越重；反之，體重越輕，疼痛越輕。
　　4、補充軟骨營養
　　多食含維生素、蛋白質多的食物，如水果、青菜、肉類、海鮮等。
　　5、注意保暖防寒
　　天氣嚴寒的季節，要給關節保暖，防止風寒入侵。
　　6、及時治療
　　膝關節出現不適或不定位疼痛時，要考慮到早期髕骨軟化症的可能，要及時休息、及時治療，防止關節軟骨退變加重。
　　7、注意保暖防寒天氣嚴寒的季節，要給關節保暖，防止風寒入侵。
　　疾病預防
　　避免長期、用力、快速屈伸運動。 髕骨軟化症的發生對中老年人來說有其內在因素和外在因素。內在因素就是關節軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關。外在因素就是機械性因素對關節軟骨的慢性損傷。預防髕骨軟化症的發生主要要從減少對髕股關節的持續壓力，改善軟骨的營養。
　　1、主動充分活動關節。要在不負重條件下進行。如平臥在床上主動伸、屈膝關節。堅持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動關節可使髕骨關節面各個部分都受到刺激，滑液營養成分能均勻滲透到軟骨組織中去，並能增強關節的潤滑作用。
　　2、防止髕骨關節面持續受壓。屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關節面。要避免持續性蹲位對髕骨關節面的壓力。
　　3、石膏固定或下肢牽引治療時。要主動行股四頭肌鍛鍊，股四頭肌舒縮時能帶動髕骨上下移動，有利於軟骨的營養滲透及減輕髕股關節面的持續受壓。
　　4、膝關節出現不適或不定位疼痛時。要考慮到早期髕骨軟化症的可能，要及時休息、及時治療，防止關節軟骨退變加重。
　　用藥安全
　　1、在病變早期，應減少膝關節活動量，用繃帶或輕便支架保護，如症狀持續數月不能緩解而影響工作或生活時，可考慮手術。
　　2、加強關節保護。如果要鍛鍊應帶護膝，且不要超負重，可由小漸大，勻速省力。途中適當休息，並補充水分。
　　3、對於素有膝關節病的人，不宜登坡度過陡的山或上下大的臺階。