針刀鬆解術治療類風溼關節炎膝關節病療效怎樣？

　　類風溼關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種累及周圍關節為主的多系統性炎症性的自身免疫病，其發病率約為0.3％-1％（1），其根本病因目前尚不明瞭。本病主要累及腕、掌指、指間等小關節。其中累及膝關節等大關節的也不在少數（2），該病最終會導致不同程度的功能障礙，嚴重者可以導致殘疾。自2005年12月至2008年5月，我院採用針刀鬆解術治療類風溼關節炎引起膝關節病變30例，取得了較為滿意的療效，現報道如下：
　　臨床資料
　　病例收集
　　診斷標準：選擇符合美國風溼病學會1987年RA診斷標準。①晨僵持續至少1 h（每天），病程至少6周；②有3個或3個以上的關節腫，至少6周；③腕、掌指、近指關節腫至少6周；④對稱性關節腫至少6周；⑤有皮下結節；⑥手X線片改變（至少有骨質疏鬆和關節間隙的狹窄）；⑦類風溼因子（RF）陽性（滴度>1：20）。有上述7項中4項者即可診為類風溼關節炎。
　　納入標準：符合上述診斷標準；年齡在18-65歲；伴有膝關節炎症狀，RA嚴重程度分級屬2-3級；美國膝關節協會評分（KSS評分）中膝關節評分和功能評分均小於70分。
　　排除標準：伴有明顯心、肝、肺、腎等器質性疾病；有暈針史和麻醉藥物過敏史；凝血功能障礙；3個月內用過2線藥物；
　　一般資料　60例觀察病例全部來源於上海市光華中西醫結合醫院中醫骨傷科門診和特需科門診病人。根據就診號次序進行分組，分為治療組和對照組。其中治療組30例中，男性11例，女性19例，年齡最大58歲，最小28歲，平均42.1歲，病程最長15年，最短半年，平均3.4年；對照組30例中，男性9例，女性21例，年齡最大60歲，最小22歲，平均41.6歲，病程最長11年，最短3月，平均3.1年。兩組病人年齡和病程經t檢驗無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
　　治療方法
　　治療組：患者取屈膝60度位，在膝關節周圍阿是穴處，即關節囊、髕內外支持帶、膝內外側副韌帶有壓痛點處作為進針點，用1％利多卡因在每個進針點做表皮麻醉，採用漢章I型4號針刀，與皮膚平面垂直進針，當針刀刺入皮下有牴觸感時先橫行剝離2-3次，再縱形提插切割2~3次，以患者有明顯酸脹感為宜，深度可達骨面，鬆解後在原位留針15分鐘，出針後無菌紗布壓迫針孔止血並覆蓋針孔。 一週治療一次，以三次為一療程。
　　對照組：口服扶他林25mg，一日3次，3周為一療程。
　　兩組治療一療程，療程結束後統一觀察結果。
　　觀察指標
　　包括美國膝關節協會評分（KSS評分）標準和不良反應觀察，KSS評分標準分為膝關節評分（包括疼痛，活動度和穩定度），和功能評分（包括步行和上下樓），正常人滿分均為100分。兩組均在治療前和療程結束後進行評測。
　　統計學分析
　　採用SPSS13.0軟件進行統計學處理，各項目分值所得結果以x±s表示，行t檢驗。
　　結果
　　兩組治療前後KSS評分結果，見表1，2。
　　表一  兩組治療前後膝關節評分比較（x±s，n＝100分）
　　分組
　　治療前
　　治療後
　　疼痛
　　活動度
　　穩定度
　　總分
　　疼痛
　　活動度
　　穩定度
　　總分
　　治療組
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±1.67 * △
　　±1.42* △
　　±1.72**△
　　對照組
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　注：與本組治療前比較，*P<0.05，** P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01。治療前與治療後相比，膝關節疼痛度治療組與對照組均有顯著性差異（P<0.01），治療後組間比較無明顯差異。活動度和穩定度治療組在治療前後有差異（P<0.05），對照組無明顯差異，組間比較有差異（P<0.05）。在總分比較方面，治療前與治療後治療組有顯著性差異（P<0.01），對照組有差異（P<0.05），組間比較有差異（P<0.05）。
　　表二  兩組治療前後功能評分比較（x±s，n＝100分）
　　分組
　　治療前
　　治療後
　　步行
　　上下樓梯
　　總分
　　步行
　　上下樓梯
　　總分
　　治療組
　　±
　　±
　　±
　　±1.59 **△
　　±1.67 * △
　　±1.63* △
　　對照組
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　±
　　注：與本組治療前比較，*P<0.05，** P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01。治療前與治療後相比，步行評分方面，治療組有顯著性差異（P<0.01），對照組有差異（P<0.05）。治療後組間比較有差異（P<0.05）。上下樓梯評分方面，治療組在治療前後有差異（P<0.05），對照組無明顯差異，組間比較有差異（P<0.05）。在總分比較方面，治療前與治療後組內比較治療組有差異（P<0.05），組間比較有差異（P<0.05）。
　　不良反應
　　兩組患者均未出現嚴重不良反應而中斷觀察。治療組未發現明顯不良反應，對照組出現2例患者輕微胃部不適，經服用保護胃粘膜藥物處理後症狀改善。
　　討論
　　類風溼關節炎在傳統中醫中早有記載，多歸於“痺證”一門，與中醫古籍所記載的“歷節”、“頑痺”、“筋痺”、“骨痺”、”、“鶴膝風”、“侗浴鋇炔≈は嗨啤！端匚省け月邸貳胺綰又粒隙砸病痺蛺岢雋吮災さ牟∫蠆±恚笫酪郊宜凇！讀槭唷ぞ釔 “治在燔針劫刺，以知為數，以痛為俞”以及《靈樞官針篇》“凡刺有十二節，以應十二經”等理論為針刺法治療痺證奠定了理論基礎。
　　現代針刀療法應用於臨床雖只有三十餘年，但其雛形在《靈樞九針十二原》中已具備，在九針中，針刀的外形與鈹針和員利針較為相似，《靈樞官針篇》還有“病痺氣暴發者，取以員利針”以及“短刺者，刺骨痺，稍搖而深之，致針骨所”等記載，可以看出，類似針刀的針具及操作手法治療類風溼關節炎在祖國醫學中早已有之。因而，我們可以認為針刀是一種特殊的針具，是傳統針刺法的一種延伸和發展。
　　從現代醫學來看，類風溼關節炎引起的膝關節病變是導致類風關患者行走功能障礙和下肢功能喪失的主要原因，類風溼關節炎的基本病理改變是滑膜炎。早期表現為關節滑膜的滲出性炎症反應，以後出現血管增殖並侵犯軟骨形成肉芽血管翳，在蛋白水解酶的作用下，軟骨細胞溶解、壞死，軟骨和骨髂結構破壞。纖維組織增生，關節形成纖維性和骨性硬化，最終導致關節功能嚴重障礙或喪失致殘，在軟骨病變的同時，關節周圍的肌肉，韌帶，關節囊的粘連，疤痕，攣縮也會進一步加劇關節的畸形和功能的喪失。針刀除了具有針刺本身具有對類風溼關節炎的免疫功能、微循環、自由基損傷、皮質醇分泌等治療調節作用機制（3）以外，對於攣縮、疤痕的軟組織進行鬆解切割 ，對於緩解關節囊內高壓，改變關節周圍力線，防止膝關節炎畸形改變有一定的作用，臨床實踐也證明，與針刀鬆解有相似作用的三稜針散刺治療類風關也取得了良好的臨床效果（4）。此外，一項研究表明，IL-1和TNF-α在炎症的發生和發展中具有非常重要的作用（5），而針刀在動物實驗中對於IL-1和TNF-α有明顯的降低作用（6）。
　　針刀對於類風溼關節炎引起膝關節病變乃至整個類風溼關節炎的治療，療效可靠且沒有明顯不良反應，值得作為一種新的針刺方法在類風溼關節炎治療中推廣嘗試應用。