妊娠期影像學檢查的安全性在哪？

　　許多妊娠婦女由於併發某些疾病尤其是外科急腹症時需要緊急處理，在診治過程中常涉及一些影像學的檢查，包括超聲、X線影像學檢查和計算機斷層掃描以及磁共振成像。通常醫務人員、患者及家屬會十分關注或擔憂這些物理輻射對胎兒的安全性。因此，有必要對孕期影像學檢查建立一套標準有效的認知體系，幫助醫患雙方正確認識孕期影像學檢查的真正風險以及對臨床診斷處理可能提供的益處，這對孕期合理應用影像學檢查至關重要。
　　一、超聲檢查
　　過去30年來，超聲已成為產科的必需工具。超聲波是一種能量形式，研究表明，超聲波可對動物胎兒的神經、免疫、血液、發育和遺傳產生不利影響。2009年Torloni等對人類妊娠期超聲波暴露後的胎兒生長髮育進行了41項研究的薈萃分析，結果顯示妊娠期超聲暴露與母親或圍產兒不良結局、兒童殘疾或神經發育異常、兒童惡性腫瘤、兒童智力異常或精神疾病發病之間並無關聯性。現有證據表明孕期超聲診斷是安全的（B級證據）。
　　二、放射性影像學檢查
　　某些婦女在尚未確診懷孕前因某些原因，如體檢等，已經接受了X線檢查，而另一些則是由於孕期併發症，如疑似甲型H1N1流感病毒感染或外科急腹症等，需要進行放射學檢查以決定臨床處理方式。此時，需要有客觀的科學證據來分析這些檢查的必要性及其利弊。
　　（一）輻射對胎兒生長髮育的影響
　　大部分關於輻射導致人類胚胎損傷的資料來自對日本廣島、長崎原子彈爆炸後倖存者的子代的研究，這組人群在宮內即暴露於大劑量的輻射中，由此帶來的影響主要分為四類：自然流產、致畸、致癌以及誘發突變。但醫學輻射檢查的機體吸收劑量極低，進行各種放射性影像學檢查時胎兒的估計平均吸收劑量見表1。所以，分析孕期輻射對胎兒影響時需結合暴露時機和吸收劑量。機體對X線輻射的吸收劑量以拉德（rad）為計量單位
　　1、自然流產：胚齡（受精後）不足2周的胚胎在接受10 rad的輻射劑量後，可能有囊胚植入失敗的風險；但如果胚胎存活下來，則這種風險不會再增加。
　　2、畸形：大劑量X射線引起的胎兒畸形主要是中樞神經系統異常，尤其是小頭畸形和精神發育遲緩。二戰期間日本原子彈爆炸後的許多幸存者其子代在宮內暴露於
　　的吸收劑量後發生小頭畸形。當然，這種劑量遠遠超過了普通放射性檢查時的輻射吸收量，但仍提示X射線對胎兒有潛在損害。
　　停經4~22周之間的胎兒最容易受到電離輻射影響而發生畸形（小頭、小眼球、智力遲鈍、發育遲緩以及行為缺陷等），這種致畸效應完全不同於胚齡2周前的胚胎和20周後的胎兒。如果輻射後的吸收劑量不超過致畸閾值，則胎兒發生畸形的風險並未顯著增高（B級證據）。可產生致畸效應的最低吸收劑量尚不十分清楚。
　　因此受精後2~20周非必需的放射學檢查應慎重或延期進行。
　　3、癌變：胎兒在宮內接受輻射後，無論劑量大小，都有一定的致癌風險。1956年報告了第1例宮內輻射後誘發的兒童惡性腫瘤，但這種相關性直到20世紀60年代早期才得到廣泛認同。一般認為兒童致死性惡性腫瘤的背景風險（即普通人群）的發生率為5/10 000，而宮內暴露於
　　輻射劑量後，發生兒童惡性腫瘤的相對危險度為2。牛津大學的兒童癌症研究表明，妊娠早、中、晚期暴露於射線的胎兒發生癌變的相對危險度分別為3.19，1.29和1.30,提示孕早期暴露後的致癌風險明顯高於孕中、晚期暴露者。美國婦產科醫師學院在2004年的指南中未說明當患者諮詢孕期輻射致癌風險時，應向其提供哪些信息或風險估計，而僅僅是將事件描述為“非常小”，且不建議終止妊娠。
　　（二）妊娠期碘增強劑的使用
　　動物體內研究未顯示孕期使用含碘造影劑有致畸作用。研究證實在人類羊水胎兒造影檢查中，向羊膜腔內直接注入含碘的離子型造影劑可能引起新生兒甲狀腺功能減退，而靜脈注入非離子型造影劑則不會影響新生兒甲狀腺功能。美國放射學學會
　　指南指出，人類妊娠個體靜脈注入含碘造影劑是否有風險尚無確切結論，建議只有在絕對必要和取得患者知情同意後方可使用。
　　三、妊娠期MRI檢查
　　美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration, FDA）的最新指南要求MRI儀器應標明胎兒MRI檢查
　　“尚未建立安全性評估”字樣。胎兒安全問題涉及致畸和聲學損害兩方面。
　　1、畸變：目前尚未見人類的相關研究資料顯示孕婦暴露低於
　　德斯拉）的MRI磁場會對子代產生遠期影響。儘管已有動物研究表明孕鼠於妊娠第9天持續暴露於4 tesla磁場
　　後對胎兒發育無影響，仍有少數研究認為早孕期暴露於MRI檢查時的磁場中可能對動物胎兒有致畸效應，其可能的致畸機制包括磁共振梯度變化產生的熱效應和生物結構電磁場相互作用的非熱效應。儘管動物的研究結果並不一定適用於人類，但人類孕早期胎兒MRI檢查仍需慎重。1991年英國國立放射防護局的指南指出：妊娠早期不宜行MRI檢查。由於妊娠早期是自然流產的高發時段，若自然流產恰發生於MRI檢查後，則患者可能會誤認為是MRI所致。在臨床實踐中，妊娠早期行MRI檢查通常是由於孕婦本身的病理因素所需，而非胎兒產前診斷，因此只有當MRI檢查關乎到孕早期的臨床處理決策時，方可選擇MRI檢查。而2007年美國的放射安全指南提出“只要患者能接受MRI的利弊風險，MRI可以在孕期任何時候安全使用”。
　　2、聽覺損傷：儘管MRI掃描儀線圈可以產生高頻噪音，但臨床和實驗證據表明，孕婦接受MRI檢查後，胎兒聽力受損的風險可以忽略不計。
　　3、MRI檢查中造影增強劑的使用：動物實驗顯示大劑量和反覆靜脈注射釓具有致畸作用。釓可通過胎盤，推測經胎兒腎臟排出體外進入羊水。目前認為釓可誘導胎兒腎臟系統性纖維化，被FDA列為妊娠期C類用藥，僅限於“對胎兒的潛在利益大於潛在危險”的情況下。2007年美國放射安全指南建議：為安全使用MRI，應該避免在孕期靜脈注射釓，只有絕對必要時方考慮使用。此外，使用釓的利弊必須告知孕婦，並知情同意。
　　四、妊娠期影像學檢查的合理應用
　　1、可疑急性闌尾炎：妊娠期闌尾炎的臨床診斷有時非常困難，超聲、CT和MRI都可以用於可疑闌尾炎的影像學診斷。在一項包括42例妊娠期可疑闌尾炎的研究中，超聲診斷的敏感性可達100％，特異性96％，準確率98％。另有研究提示CT診斷妊娠期闌尾炎的準確率可達100％。目前認為超聲是首選檢查，如果超聲結果為陰性，應進一步行CT檢查。近年來，MRI因無放射性而成為一種較有價值的診斷手段。Pedrosa等對51例臨床可疑闌尾炎的孕婦行MRI檢查，顯示MRI診斷妊娠期急性闌尾炎的總體敏感性為100％，特異性為93.6％。
　　2、疑似甲型H1N1流感：孕婦是甲型H1N1流感病毒攻擊的高危人群，病死率高於普通人群。該病毒主要累及肺臟，恰當應用影像學檢查手段對早期識別重症/危重症十分重要。Mollura等研究顯示，致命性H1N1流感病毒感染的胸部X線攝片和CT掃描有特異表現：X線攝片可顯示肺臟周圍片狀陰影，CT則顯示肺臟周圍毛玻璃樣渾濁陰影，這些影像學檢查均提示存在支氣管周圍損傷。即使鼻咽拭子H1N1病毒的快速抗原檢測為陰性，這些影像學表現仍然提示H1N1病毒感染。因此目前廣大學者認為CT是普通人群或孕婦疑似以及確認病例的首選胸部檢查項目。
　　3、可疑腎絞痛：妊娠合併梗阻性尿路結石的發生率約1/3300，超聲可檢出60％的尿路結石，為首選檢查。如果超聲結果陰性，應考慮其他影像學檢查，如非增強的螺旋CT或靜脈腎盂造影。
　　4、創傷：多數情況下，胎心監護和超聲足以對妊娠期創傷的病情進行評估，但當臨床或超聲提示內臟損傷並腹腔內出血時，應進行CT檢查。對於外傷後生命體徵不穩定者，MRI檢查費時，故不適於緊急危重的情況。
　　5、可疑肺栓塞：妊娠相關的肺栓塞多發生在子前期、剖宮產和多胎妊娠的產後患者。在各個孕期，胎兒從CT肺動脈造影暴露的X射線吸收劑量遠遠低於通氣灌注顯像的劑量，因而是孕期可疑肺栓塞首選的影像技術。
　　五、妊娠期影像學檢查的共識
　　表2列舉了當前國際主流學術機構對孕期影像學檢查的共識性意見，目前認為胎兒能夠接受的最大累積吸收安全劑量不應超過5 rad。
　　六、妊娠期影像學檢查的醫患交流
　　1、安全性諮詢：孕婦進行放射性檢查時，最關注的問題是“對我的孩子安全嗎？”。回答這個問題時，臨床醫生必須慎重選擇語言，幫助孕婦理解，真正的風險其實是很小的，但同時也應讓其意識到，即使風險再小，也是有所增加的。例如，普通人群中自然流產、畸形、精神發育遲緩和兒童惡性腫瘤的總危險度約為286/1000，如果胎兒接受了輻射量，其不良影響僅僅在背景風險基礎上增加0.17/1000，即每6000個接受輻射的胎兒中才會出現一個因輻射誘發的不良結局。然而，如果將這些數據羅列給患者，孕婦聽進去的詞彙可能只有“危險”、“流產”、“精神發育遲緩”和“兒童惡性腫瘤”等等，這就給醫生在患者諮詢中如何做到良好的溝通提出了挑戰。
　　“安全”一詞是相對的，但臨床醫生不必避諱使用。如果孕婦需要進行放射影像學檢查，ACR建議“醫務人員應該告訴患者X射線是相對安全的，並向患者明確告知X線檢查的必要性及益處，同時讓患者知曉單次檢查的吸收劑量遠遠低於的安全閾值”。
　　2、對背景風險的理解：臨床醫生幫助患者理解背景風險的存在是安全性諮詢必不可少的一部分，背景風險意為即使沒有任何誘因，出生缺陷也同樣會在普通孕婦人群中自然發生。目前在普通人群中胎兒畸形的自然發生率約為4％~6％，因此醫生永遠不能承諾胎兒不會發生任何出生缺陷。單次X線檢查後胎兒的吸收量不太可能對胎兒造成損傷，但如果攝片後出生的胎兒發生了異常，家長常常就把這種異常歸咎於放射性檢查，此時很難接受“胎兒畸形本身就存在背景風險”的觀點，從而可能引發醫療糾紛。故醫生的諮詢內容必須完整、科學、並有邏輯性。還應客觀記錄於病歷中。
　　3、合理的提醒：孕期診斷性X線檢查一般認為是安全的，面對患者的焦慮，臨床醫生應當給予恰當提醒。良好的溝通可以增加醫患之間的相互信任，因此，擬定檢查指徵、檢查手段以及可能帶來的後果都須記錄在案並獲得患者的充分知情同意。
　　4、終止妊娠的諮詢：Hammer-Jacobsen於1959年提出“丹麥規則（Danishrule）”，即如果胎兒吸收的射線劑量超過，建議終止妊娠。迄今沒有任何一項研究證明單次臨床放射性檢查的輻射劑量是終止妊娠的理由。在臨床實踐中，有些孕婦可能由於對輻射暴露心存誤解或擔心孩子會出現畸形而不恰當地選擇終止妊娠。雖然低劑量的射線暴露可能會增加兒童白血病的發生幾率，但如果把終止妊娠作為預防白血病的手段，需要流產1999個暴露胎兒才能預防1例白血病的發生。因此，ACOG的指南中明確提出“孕期X射線暴露不是治療性流產的指徵”。在為暴露於X射線的孕婦或無意中暴露於輻射且尚未確定是否懷孕的患者提供諮詢的過程中，產科醫師應以客觀科學的方式為患者提供射線吸收劑量對胎兒風險程度的客觀評估，從而幫助患者對是否繼續妊娠作出充分的知情選擇。
　　七、小結
　　妊娠婦女併發某些疾病可對母嬰造成嚴重的不良影響，這些不良影響已經大大超出了低劑量放射性檢查所帶來的潛在風險。如果放射性檢查直接關係到患者進一步的診斷和治療，臨床醫生應當毫不猶豫地建議患者接受檢查。但是，應儘量避免在受精後2~20周進行非緊急的X線檢查，因為這是胎兒中樞神經系統發育最敏感的時期。在進行放射性檢查之前，醫務人員有責任給予患者正確客觀的諮詢，良好的溝通有助於減輕患者的焦慮並糾正認識誤區，減少醫患糾紛。超聲檢查在整個孕期被認為是安全的，應當作為妊娠期影像學檢查的首選方式。