Q1：超聲檢查轉移性結直腸癌有哪些優缺點？
A1：超聲（Ultrasound，US）曾經以其便捷、價廉而被廣泛應用於肝轉移瘤的評估中，但現在大部分已經被多排螺旋CT（Multidetector Computed Tomography，MDCT）和MRI取代了。典型的轉移性結直腸癌表現為邊緣光整的實性低迴聲病變，有時邊緣可見暈圈或稱特徵性的“靶徵”或“牛眼徵”，在彩色多普勒US上一般呈乏血供表現。儘管美國FDA目前尚未認可US造影，但是有研究已經顯示它評估轉移性結直腸癌動態強化的特徵及其準確性與MDCT相仿。
術中US是一種將US應用於手術過程中的非常有價值的檢查方法，它較術前腹部US有更高的敏感性和特異性，特別是當它與術中US造影聯合應用時，效果更佳。應用術中US可幫助33％~42％患者檢測到新的轉移瘤，而術中US造影則有助於檢出化療後那些“消失了的”的肝轉移瘤。
US的侷限性在於對操作者的經驗具有依賴性、對手術規劃非常重要的肝臟分段定位不太明確以及在脂肪肝和瀰漫性或慢性肝病時檢查效果不佳。
Q2：MDCT在評估轉移性結直腸癌時的優勢在哪裡，不足有哪些？
A2：MDCT是目前檢查轉移性結直腸癌患者應用最廣泛的影像設備。MDCT可進行各項同性的等體素容積掃描，從而可以重組高質量的多平面圖像來提高小病變的檢查和對病變進行準確分段定位。
肝轉移瘤的平掃CT檢查在有脂肪肝時檢出十分困難，往往這種脂肪肝是腫瘤化療引起的藥物性脂肪肝。對於小於1 cm的小血管瘤和囊腫有時會因為CT的容積效應而與轉移瘤鑑別困難。在良惡性病變的顯示方面，MDCT（67％）的特異性要低於MRI（81％）。
Q3：轉移性結直腸癌的CT表現有哪些？
A3：在增強CT（經肘正中靜脈注入含碘造影劑）上，肝轉移瘤動脈期呈乏血供的低密度表現，部分病例可見病灶邊緣呈富血供的環形強化表現，邊緣模糊，門靜脈期呈不均勻低密度。門靜脈期（開始注射造影劑後約60~70s掃描）是MDCT檢出肝轉移瘤最值得信賴的期相，檢出率為85％，陽性預測值為96％。大約有11％的結直腸癌肝轉移瘤出現鈣化。肺轉移瘤可表現為肺結節、癌性淋巴管炎和胸水。腹膜轉移瘤則表現為大網膜或腸繫膜上軟組織種植灶伴腹膜增厚和腹水（有時呈局部包裹）。腹膜假性粘液瘤可見於某些闌尾癌病例，CT表現為在扇形的內臟表面被覆著低密度粘液性病變。骨轉移瘤則呈典型的溶骨性或溶骨性-硬化性混合性病變，但是它是非特異性的。
Q4：MRI在評估轉移性結直腸癌時有哪些優缺點？
A4：MRI具有非常高的軟組織分辨率，它是評估肝臟病變不可或缺的關鍵工具。MRI在評估轉移性結直腸癌時有很高的敏感性（接近95％），在檢出小於1 cm的轉移瘤時有很高的準確性（83％）。
肝轉移瘤在T1WI上相當於正常肝實質呈低信號，在T2WI上相當於正常肝實質呈高信號。應用重T2WI技術成像可將血管瘤和囊腫與實性的惡性病變鑑別開來。正相位和反相位梯度回波成像（化學位移成像技術）對於脂肪肝背景下肝轉移瘤的檢出則明顯優於MDCT。彌散加權成像（Diffuse-weighted Imaging，DWI）是一種檢查組織內水分子運動並反映組織內細胞密度的功能性MRI技術。表觀彌散係數（Apparent Diffusion Coefficient，ADC）值是定量評估彌散受限的指標。轉移性結直腸癌病變彌散受限，在DWI上呈高信號，ADC值較低。DWI有助於檢出小於1 cm的病變。
MRI常規造影劑（釓劑-Gadolinium）可更好地顯示出已知病變，還可檢出更多平掃MRI未顯示的病變。在增強MRI上，肝轉移瘤的表現與增強CT的強化模式相仿，相對於正常的肝實質動脈期和門脈期均呈低信號。肝特異性造影劑比常規Ga劑增強MRI能檢出更多的轉移瘤，二者的敏感性分別為95％和87％，而且在全身或肝臟直接治療後隨訪轉移瘤時肝特異性造影劑特別有用。
Q5：MRI肝特異性造影劑究竟有甚麼特點？
A5：MRI肝特異性造影劑的特點是由肝細胞攝取、從膽管系統排洩。這類造影劑在靜脈注射後呈雙相模式，第一期出現在造影劑注射後即刻，延遲期出現在造影劑注射後10~120分鐘。目前常用的兩種肝特異性造影劑是gadobente dimeglumine（Gd-BOPTA， MultiHance=莫迪斯，Bracco，Milan，Italy）和gadoxetate disodium（Gd-EOB-DTPA，Primovist=普美顯/Eovist，Bayer）。Gd-BOPTA的劑量為1.0 mmol/kg，95％由腎排洩，3％~5％由膽管系統排洩，延遲期時間為1~2小時，優勢是有更好的T1弛豫性，在動態成像的過程中能更好的強化；Gd-EOB-DTPA的劑量為0.025 mmol/kg，50％由腎排洩，50％由膽管系統排洩，延遲期時間為10~60分鐘，優勢是能更好地顯示膽管系統。使用肝特異性造影劑，轉移瘤在延遲期可呈典型的低信號，而含肝細胞的病變如局灶性結節性增生（FNH）則呈等或高信號。
Q6：PET/CT在評估轉移性結直腸癌時有哪些優缺點？
A6：PET/CT由PET（Positron Emission Tomography）成像與CT（X-ray Computed Tomography，CT）成像融合而成。FDG-PET 是指2-氟18-2-脫氧-D-葡萄糖（2-[Fluorin-18]Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose，FDG）-正電子發射斷層攝影術，是最常用的PET檢查方法。PET/CT在第Ⅳ期結直腸癌的作用正在增加，這主要是因為PET/CT具有檢查肝外病變的能力且可改變外科處理放式。PET/CT對檢出＞10 mm的肝轉移瘤敏感性很高（78％~95％）。對於潛在可切除的肝臟轉移瘤，NCCN指南推薦PET/CT可用來排除隱性轉移瘤。PET/CT還可以用來檢測癌出現胚抗原上升但無解剖結構異常的隱性病變。PET/CT對於＜1 cm的肝轉移瘤的檢出敏感性很低（36％），而腫瘤發生壞死或含粘液成分時會出現假陰性結果。
Q7：影像學檢查能為轉移性結直腸癌手術規劃做些甚麼？
A7：轉移性結直腸癌能否手術切除的主要決定因素有肝轉移的數目、瘤體大小及其分佈，而這些因素又決定著能否獲得陰性手術切緣和足夠的肝功能儲備。因此轉移性結直腸癌影像學檢查的首要目標就是儘可能準確地檢出更多的肝轉移瘤，而影像學檢查又可提供靜脈、動脈和膽道解剖的重要細節。重組圖像可作為外科手術和介入手術規劃的重要參考。
Q8：影像學檢查對轉移性結直腸癌的隨訪能有甚麼作用？
A8：所有病變必須在治療前的術前影像學檢查中予以確定。消失的（disappearing）肝轉移瘤是指治療後的轉移瘤在隨訪的影像學檢查中由於病灶太小而不能顯示出來（即不能檢出），這就是我們常說的腫瘤治療後放射學完全有效。病理分析這種病變切除的手術標本顯示特別是在腫瘤-肝臟交界面上有存活的腫瘤細胞。因此，對這些病變進行準確地術前定位是很必要的，因為手術切緣是陽性的正是容易復發的部位。研究顯示MRI特異性造影劑在檢出這些治療完全有效的肝轉移灶時比MDCT更敏感；而最近的一項Meta分析發現MRI是術前新輔助化療評估最合適的檢查方法。
影像學檢查有助於術前檢出那些預示預後較差的病變，如脂肪肝、膽管阻塞、肝實質性病變和血管性併發症（如門靜脈血栓形成）。CT或MRI容積測量技術可計算出未來術後殘肝的體積。
【注：影像學檢查不能顯示原發腫瘤或轉移瘤，並不一定就是沒有腫瘤，而是腫瘤體積太小目前的影像學技術顯示不出來，我們稱之為不能檢出。只能採取其它更特殊的檢查方式才能顯示出來（比如說介入造影）或是待瘤體長大了才能顯示出來。這就是為甚麼臨床總是碰到有些患者的腫瘤指標明顯升高而影像學檢查又找不到病變的重要原因之一】
Q9：影像學檢查轉移性結直腸癌的肝臟直接治療中能有哪些幫助？
A9：大多數肝臟直接治療都由US和CT引導。影像學檢查主要用於選擇介入手術的類型和方法以及治療後的隨訪。進行消融治療的患者要避免熱沉效應和膽道系統損傷，術前瞭解治療的病灶與大血管和膽囊的關係有很重要的作用。肝臟直接治療的效果與全身化療的效果不同，經皮消融治療一般會導致治療病灶在第1個月因腫瘤內出血和凝固性壞死而增大。消融術後即刻增強檢查顯示消融灶周圍出現一過性強化，表現為病灶邊緣細環狀強化，這種強化會在消融1個月後消失。這種改變必須與殘瘤或復發瘤進行鑑別，後者表現為厚的不規則結節狀邊緣強化。病灶內氣泡和動門脈分流在消融術後也很常見。儘管瘤周水腫和出血可導致腫瘤一過性增大，但是放療和化療栓塞的效果仍以腫瘤減小、腫瘤壞死和腫瘤完全無血供（血管造影完全有效）來進行評估。此類病灶的環形強化類似於消融後病灶周圍的充血，它意味著治療後病灶周圍的纖維化灶而非復發。血管周圍水腫在栓塞血管分佈區是一過性表現，不應與浸潤性病變相混淆。放化療導致正常肝實質的缺血和肝炎，繼而在治療肝段形成異常斑片狀實質性強化造成難以評估治療效果。包膜回縮和導致門脈高壓肝纖維可見於放化療。
Q10：影像學檢查對轉移性結直腸癌的全身化療是怎樣評估的？
A10：評估轉移性結直腸癌的治療效果對於治療的選擇有很重要的作用。MDCT在治療效果評估中應用最為廣泛。傳統上，MDCT評估實體腫瘤的治療效果使用的是RECIST指南（the Response Evaluation Criteria in Solid Tumors guidelines）。近年來，RECIST指南升級為RECIST 1.1版本，使該指南更標準化、更簡單，而Chung等發現修改後的CT標準較RECIST 1.1更實用。RECIST和RECIST 1.1都是通過一維測量腫瘤的大小來定義當腫瘤較小30％時即認為治療有效。有研究顯示RECIST評估治療效果存在不足，特別是分子靶向治療的效果。為了克服這種不足，幾種替代的標準被提出來了，這些標準都包含了腫瘤的形態和大小。Choi等建議使用大小與密度改變聯合評估的標準來對胃腸道間質瘤的治療效果進行評估。Smith等提出將大小和CT密度標準以及MASS（Morphology、Attenuation、Size和 Structure，即形態、密度、大小和結構）標準應用於sunitinib（舒尼替尼，舒癌特）治療後的轉移性腎細胞癌。
對於抗血管生成靶向治療藥，轉移瘤的密度減低、內部密度均勻、瘤-肝交界面銳利被認為是好的或是最佳的形態學治療有效的表現。治療前瘤體邊緣強化環的消失也被認為是治療效果很好。除了形態學標準外，腫瘤血供的生理學改變作為一種新的抗血管生成靶向治療藥的評估治療效果的方法。動態增強CT可對肝轉移瘤抗血管生成靶向治療藥的療效進行定性和定量灌注數據的評估。
值得注意的是，新輔助化療治療的肝轉移瘤三種不常見的治療有效的模式類似腫瘤進展的“假進展（Pseudoprogression）”：第一是病灶在治療前是等密度的，治療後呈低密度，易誤判為新發病灶；第二是某些病灶在治療後體積增大，同時病灶由於瘤內水腫或以前病灶等密度成分的顯示呈密度減低和強化減低，這種體積的增大用傳統的療效標準會被誤認為是病變進展；第三是抗血管生成藥所致瘤內出血可造成腫瘤瘤體增大和轉移瘤密度升高，這種情形即使使用修改標準也會判為病變進展。假進展可通過對比新老檢查圖像、瞭解患者臨床狀況、腫瘤指標以及其它病灶治療是否有效來避免，仔細分析腫瘤內部質地（如液液平或病灶由均勻到不均勻的變化）以及平掃CT或MRI也可較好辨別瘤內出血。
不常見的治療有效模式亦可見於貝伐單抗（Bevacizumab）治療後的肺轉移瘤，後者雖然病灶增大，但呈典型的中央低密度和因中央壞死而形成的空洞。自發性氣胸可發生於出現空洞的胸膜下轉移瘤。與肝轉移瘤相仿，腹膜轉移瘤化療有效時病灶減小、強化減退。腹水減少和腸梗阻減輕可能也是腹膜轉移瘤治療有效後的間接徵象。骨轉移瘤治療後隨訪檢查典型地呈硬化性表現。
MRI的作用雖然不在評估治療效果，但它能解決許多可疑的假進展：T1WI上呈高信號可鑑別瘤內出血，肝特異性造影劑有助於檢查消失的（disappearing）肝轉移瘤（在肝膽期仍呈低信號），而且在化療誘發的脂肪肝背景下亦可有助於檢出肝轉移瘤【MRI比CT能檢出更多的1 cm以下肝轉移瘤（66％ VS 11％）】。動態增強MRI亦可評估貝伐單抗（Bevacizumab）的療效。DWI可檢出其它設備不能檢出的病灶（＜10 mm）。PET/CT對＜10 mm的轉移瘤檢出的敏感性不高，目前的NCCN指南不推薦PET/CT作為評估治療效果的影像學方法，主要是因為會發生假陰性（壞死病變）和假陽性（炎症和手術）。
