胎膜早破怎麼辦？

　　早產約佔美國所有分娩的12％，是導致圍產期患病率和死亡率的主要因素（1,2）。儘管該領域內研究逐漸深入，但早產發生率仍從1981年後逐步增高至38％（3）。胎膜早破（PROM）是一個併發症，在早產中約佔三分之一。在分娩和胎膜破裂之間存在短暫的延遲，從而增加了圍產期感染和宮腔內臍帶受壓的傾向。因此，PROM和足月前胎膜早破兩者都可導致顯著的圍產期患病率和死亡率。對足月和未足月PROM婦女的臨床評估和治療的最佳方案目前尚有爭議。處理取決於孕g和對早產相關風險評估以及期待過程中可能發生的宮內感染、胎盤早剝和臍帶意外的相對風險的評估。本文獻目的是綜述這些情況的目前理解，同時提供基於適當管理的結局研究已驗證的處理指南，也提供基於共識和專家意見的指南。
　　【背景】
　　PROM的定義為產程發動前出現的胎膜破裂，破膜發生在孕37周之前則稱為未足月胎膜早破（PPROM）。儘管足月PROM是由於胎膜逐步衰減的正常生理過程，而未足月PROM可能是由於多種病理機制單獨或共同作用的結果（4）。破膜時孕齡和胎兒狀況對PROM的病因和後果有著重大影響。處理可根據是否存在明顯的宮內感染、產程進展或胎兒受損來決定。當不存在這些因素時，尤其是未足月PROM，產科的處理可能明顯影響母體和嬰兒的結局。正確的評估孕齡以及母體、胎兒和新生兒風險領域的知識是對PROM患者恰當的評價、諮詢和護理所必需的。
　　【病因學】
　　多種因素可能導致胎膜早破。足月時，胎膜脆弱化可能是由於生理變化與子宮收縮引起的剪切力相結合導致（5-8）。已經證明羊膜腔內感染常和未足月PROM相關，尤其是當未足月PROM發生在較早孕齡時（9）。另外，其他的因素如低社會經濟收入、中期和晚孕期出血、低體重指數（按照體重公斤數除以身高米數平方得出的數字）小於19.8、銅和抗壞血酸營養缺乏、結締組織疾病（例如皮膚彈性過度綜合徵）、母親吸菸、宮頸錐切或環扎術、妊娠期肺部疾病、子宮過度伸展和羊膜腔穿刺術等都與未足月PROM的發生有關（10-19）。未足月PROM復發的風險在16％到32％之間（20,21）。此外，原先有早產史的婦女（尤其當早產是由於PROM引起）、中期妊娠伴有宮頸縮短（小於25mm）和此次妊娠伴有早產或宮縮症狀都使PROM的風險升高（12,22）。儘管所有這些風險因素導致PROM時可能是單獨或一致的作用，但在許多PROM病例中將並不存在公認的風險因素。因此，為了預防PROM而確定有效的治療策略是困難的。近期研究表明孕激素治療能夠降低由於反覆自然早產的風險導致早產或PROM（23,24）。然而，由於大多數PROM病例發生在沒有明顯風險因素的婦女中，因此胎膜破裂發生後的治療是保健的支柱。
　　足月妊娠的胎膜早破
　　足月時併發PROM約佔所有妊娠的8％，往往跟隨著迅速發動的自然臨產和分娩。一項大規模隨機試驗表明，進行期待治療的PROM婦女中有一半在5小時內分娩，95％在破膜後28小時內分娩（25）。足月PROM最值得注意的母體風險是宮腔內感染，隨著破膜的持續時間風險增加（25-29）,與足月PROM相關的胎兒風險包括臍帶受壓和上行性感染。
　　羊膜穿刺術後羊水滲漏
　　羊膜穿刺術後發生羊水漏出比自發性未足月PROM的結局好。因遺傳性疾病的產前診斷在中期妊娠行羊膜腔穿刺術的婦女研究中發現，PROM的風險是1-1.2％，該風險引起的妊娠丟失率為0.06％（30）。大多數患者胎膜會重新封閉和羊水量恢復正常。
　　未足月胎膜早破
　　無論採用何種產科處理或臨床表現，對於缺乏輔助治療的任何未足月PROM患者一週內分娩是最常見的結局。PROM發生在妊娠越早期，延遲時間越長。隨著期待治療，2.8-13％的婦女可以預見羊水滲漏的停止，並能夠恢復到正常的羊水量。
　　未足月PROM婦女臨床出現明顯的羊膜腔感染為13-60％，產後感染的發生為2-13％（33-37）。感染髮生率隨著破膜時孕齡的降低而增加（38，39），隨著陰道指診的檢查而升高（40）。胎兒先露異常會增加未足月PROM，4-12％的未足月PROM發生胎盤早剝（41，42），但是嚴重的母體後遺症並不常見（35，43）。
　　未足月PROM後胎兒最重要的風險是併發早產，在足月前所有孕齡的早產兒中，已報道呼吸窘迫是最常見的併發症（4，44）。其他嚴重疾病的發病率包括新生兒感染、腦室內出血和壞死性小腸結腸炎等也與早產相關，但是這些併發症越接近足月越少見。未足月PROM和暴露於宮內炎症與神經發育受損風險增加有關（9，45）。在對皮質類固醇使用、延長間隔、分娩時孕齡和出生體重的驗證後，較早孕齡的胎膜破裂也和新生兒白質損害風險升高相關（P<0.001）（46）。然而，尚無數據建議顯示出prom後立即分娩能避免這些風險。母體感染的存在造成新生兒感染的額外風險。在未足月prom後1-2％產前胎死宮內歸諮於感染、臍帶意外和其他因素。
　　無存活能力胎兒的胎膜早破
　　據報道在24-26孕周PROM後的胎兒存活率大約為57％（47）。近期一項涉及201例患者來自11個研究的系統性綜述顯示對於具有生存能力前胎兒的PROM患者期待治療後，圍生期生存率為21％（48）。生存的數據隨不同研究機構可能有差異。中期妊娠和無生存能力胎兒PROM的大多數研究採用的是回顧性分析方法而且僅包括那些適合並接受期待治療的患者，可能延長等待時間和明顯的改善結局。
　　少數無生存能力胎兒的PROM患者將有延長的等待時期。一篇12個研究的綜述評估了中期妊娠PROM的患者，平均延長時間範圍從10.6到21.5天（47），有57％的患者一週內分娩及22％的患者繼續妊娠一個月或更長時間。在16-28孕周發生PROM隨後的死產率為3.8％到22％（11，33，49），而30-36孕周為0-2％（50，51）。死亡率增加可以解釋為因臍帶受壓的敏感性或胎兒對缺氧和宮內感染的敏感性升高。這個結果反映了對具有生存能力前胎兒受損沒有干預措施也是一種選擇。
　　中期妊娠和無存活能力胎兒PROM後出現的嚴重母體併發症包括羊膜腔內感染、子宮內膜炎、胎盤早剝、胎盤滯留和產後出血。母親的敗血症是一種罕見而嚴重的併發症，約佔1％的病例，在這種情況下有因感染導致母親死亡的個例報道（52）。未足月胎膜早破倖存者的結局取決於孕齡、感染症狀、延長的時間及母體和胎兒的其他併發症。
　　胎兒肺部受壓或羊水過少或兩者同存的各種情況可能導致肺發育不全。有報導在孕16-26周PROM後胎兒肺發育不全的風險變化從<1％至27％（37，52）。
　　繼發於孕24周後的胎膜破裂很少發生致死性的肺發育不全，推測其原因可能是肺泡生長已經出現足以支持出生後的發育（53，54）。較早的中期妊娠胎膜破裂、嚴重的羊水過少和破膜時間持續超過14天，都是肺發育不全風險主要的決定因素（55，56）。持續很久的羊水過少與子宮內變形也有相關，包括臉部異常（例如低位耳和內眥贅皮）、肢體攣縮和其他的姿勢異常等。
　　【臨床思考和推薦】
　　如何診斷胎膜早破？
　　大多數PROM的病例可根據患者的病史和體格檢查做出診斷。尤其在足月前檢查，應當使引起感染風險減到最少的方式進行。因為宮頸指檢增加了感染的風險，使用窺器檢查也並未提供有效的信息，除非患者已經臨產或者計劃即將分娩應儘量避免指檢（49，57-59）。消毒窺器的檢查可用於檢測宮頸炎和臍帶或胎兒脫出，評估宮頸擴張和容受的機會，並視情況而定獲取分泌物培養。
　　胎膜破裂可以通過視診見到液體從宮頸管流出而確定診斷。如果診斷仍有疑問，檢測陰道側壁或陰道後穹窿液體的pH值來進行評估。陰道分泌物的pH值通常為4.5-6.0，而羊水通常pH值為7.1-7.3。在有血液或精液汙染，鹼性防腐劑或細菌性陰道病的情況下經常會發生假陽性結果。假陰性結果可能發生在羊水滲漏持續很久和殘存羊水極量少時。其次信息還可以通過拭子擦陰道後穹窿（避免宮頸黏液），取的陰道液體置顯微鏡截物片乾燥後的信息獲得，在顯微鏡下可見呈樹枝狀分支（蕨樣變）將進一步表明胎膜破裂。
　　超聲對羊水量的檢查記錄羊水過少可能是一個有用的輔助，但是它不是診斷。當臨床病史和體格檢查都不明確時，可在超聲引導下經腹部注入靛胭脂染料（1毫升配入9毫升無菌的生理鹽水），然後觀察到陰道流出藍色液體就能夠明確地診斷胎膜破裂。
　　一旦PROM確診最初的治療包括哪些？
　　對所有PROM的患者，應該確定孕齡、胎位和胎兒健康情況。任何孕齡的患者，如果有明顯的宮內感染、胎盤早剝，或者胎兒受損的證據，最好的治療就是迅速分娩。在缺乏立即分娩的指徵時，如有條件可取宮頸的分泌物化驗檢查沙眼衣原體和淋病奈瑟氏菌做出診斷。如果發生了未足月PROM產時需要對B組鏈球菌預防是確定的（60）。
　　在未足月PROM患者中，電子胎心和宮縮監護能提供對隱性臍帶受壓識別和對無症狀宮縮評估的機會。一項研究顯示有32％的未足月PROM婦女會出現可變減速（61）。生物物理評分Q6分並在24小時內分娩的患者被證實與羊水培養陽性和圍產期感染相關，至少有8個研究證實了他們的相關性（62），這些研究大多數對未足月PROM後的患者每天評估胎兒情況。異常的試驗結果應該對臨床狀態重新評估，並可能導致進行分娩的決定。重要的是必須記住小於32孕周的胎兒心率試驗可能出現無反應型結果是由於胎兒未成熟其實是健康的，然而，一旦曾獲得過有反應型結果，對隨後的無反應型結果應當認為是可疑的。面對PROM最佳的胎兒監護頻率和方式在專家之間尚未達成共識。
　　對足月胎膜早破患者，開始治療的最佳方法是甚麼？
　　胎心率監測應當用於評價胎兒狀態。應該再次核實標準的日期以評估孕齡，因為事實上，後續各方面的治療都取決於這些信息。因為認為B族鏈球菌預防性處理最佳的結果是在分娩前4小時內，當做出決定分娩時，應根據前次培養結果或若原先未做培養檢查的高危患者給予B族鏈球菌的預防（60）。
　　迄今為止一項最大的隨機研究發現縮宮素引產減少了PROM和分娩之間的間隔時間，不但沒有增加剖宮產或新生兒感染，而且降低了絨毛膜羊膜炎的發病率、產後發熱的患病率和新生兒抗生素治療（25）。這些數據表明對於足月PROM的婦女，在表現破膜的時候應該引產，常常採用縮宮素滴注的方法使臨產，以降低絨毛膜羊膜炎的風險。允許給予分娩潛伏期有足夠的進展時間。
　　對於未足月胎兒的胎膜早破，推薦何時分娩？
　　分娩的時機取決於孕齡和胎兒狀態（見表1），不同機構之間關於分娩的最佳時間存有差異。在32-33足孕周，如果通過陰道或羊膜腔穿刺採集的羊水標本證實了胎兒肺已成熟，則早產嚴重併發症的風險是低的（51）。因此，如果確定胎肺已成熟，應考慮引產。如果不能確定胎肺成熟，期待治療可能是有益的。被一些專家推薦在32-33足孕周PROM婦女使用皮質類固醇，其療效並沒有特別描述。
　　因為有絨毛膜羊膜炎升高的風險（63、64），及34孕周後並不推薦在產前應用皮質類固醇來促進胎肺的成熟，所以當PROM發生在≥34孕周時推薦分娩。那些妊娠24周至31孕足周之間發生PROM的患者如果沒有母兒禁忌症存在，應該期待治療直至33孕足周。延長期待期使用預防性抗生素和一個療程的產前皮質類固醇能有助於降低感染的風險和與孕齡相關的新生兒患病率。