複雜性房顫真的能治癒嗎

　　心房顫動（簡稱房顫）早為人所周知。作為一種最常見的心律失常疾病，血栓栓塞併發症、心功能受損和心室律/率紊亂是其主要危害。相關流行病學調查顯示，我國60歲以上人群中男性和女性的房顫患病率分別為1.83％和1.92％。由此估計，我國目前約有800萬左右的房顫患者。目前，房顫，尤其是持續性、複雜性房顫的治療效果，手術遠好於藥物。就手術治療房顫而言，微創和導管消融一直並行、持續發展，各自在房顫的治療上發揮了十分重要的作用。但從整體的治療效果來看，微創的單次消融治療房顫的成功率高達90％以上，遠高於導管消融50％左右成功率。而目前仍然沒有其中一個單項技術對持續性、複雜性房顫治療達到100％成功率。微創從心外膜消融，導管從心內膜消融。兩項技術都具有各自的優勢和不足。如果貫通這兩項技術的優勢，聯合消融心外膜與心內膜，那麼持續性、複雜性房顫手術治療的成功率則會有大大地提高，並給患者帶去更多的福音。本文作者通過多年的臨床實踐，成功地將這兩項技術精確地應用到了治療持續性、複雜性房顫中，並取得了可喜的成果。被稱為“微創外科+導管”的雜交技術，可謂是偏鋒走劍，獨創一幟。為了讓更多的患者對房顫治療有進一步的瞭解，知曉其治療的差異性，本版以科普知識的形式作一介紹。
　　一、 導管消融技術
　　導管消融技術通過經皮穿刺在心內膜隔離肺靜脈及左房消融。隨著導管三維標測技術的不斷進步，心房顫動的導管消融技術也逐步提高，但由於導管消融本身技術的侷限性，因此消融成功率仍然較低，複發率較高，特別是持續性房顫，一次性消融的成功率不到30％，多次消融後成功率約50％。國際報道單次導管消融後6年，成功率為23％，其中陣發性房顫36％、持續性房顫15％。
　　那麼，到底是甚麼原因導致了導管消融成功率低呢？這是我們必須面對的現實。首先，心內膜射頻消融每一個消融點都難達到透壁性損傷。結果顯示房顫復發時80％的病人發現有肺靜脈處的電位恢復；其次，在導管消融過程中，不能完成大範圍、完整的消融線。因為消融線是通過點的消融來達到的，所以很難做到每個消融點準確相連從成線而達到徹底的雙向阻滯；再次，導管消融不能有效處理左心耳――這一引起房顫患者血栓栓塞併發症的元兇。如果導管消融後房顫復發，那麼病人將完全沒有從導管消融中受益，仍有血栓形成的風險，仍需繼續服用抗凝藥等；最後，Marshall韌帶和自主神經節都是誘發房顫的重要因素，導管消融不能處理心外膜自主神經節和Marshall韌帶，也影響了手術效果。
　　導管消融的缺點是消融線連續性、透壁性差，單次治癒率低，患者重複治療比例高、接受大劑量X射線等。其優點是創傷小，可以進行心內膜詳細的電生理標測，並能進行二尖瓣、三尖瓣頰部等局部消融。
　　二、 微創外科房顫消融技術
　　近年來，隨著微創外科手術方法的不斷提高和房顫消融器械的日益改進，房顫的微創外科治療技術不斷完善，治療效果也不斷地有所提高。1987年，Cox根據房顫發生的機制設計出經典的Cox迷宮手術，該手術儘管過程複雜，但能確保竇性激動的正常傳導，避免了激動的心房折返，成功恢復了房室同步及竇性心律，同時消除血栓形成的危險性並降低了遠期卒中的發生率，效果良好。之後世界各國心臟外科醫生在保證治療效果基本相當的前提下，對傳統Cox迷宮術又進行了多次的改良，手術創傷更小，風險更低。與此同時，伴隨新的消融設備、消融能量及消融策略的出現，通過微創手術治療房顫成為一種新的選擇。
　　2005年，Wolf首次把迷宮手術應用於微創心臟外科領域，報告了通過雙側胸壁小切口行肺靜脈隔離及左心耳切除術，效果良好。由於胸腔鏡輔助及全胸腔鏡下房顫射頻消融術有較高的安全性和有效性，迄今成為治療房顫的一種重要術式。但此技術需要雙側胸部切口手術，創傷較大；加上該技術僅能作兩側肺靜脈間消融連線，手術效果有一定的侷限性。
　　對此，我們依據經典Cox迷宮手術原理，創造性地設計出全胸腔鏡左胸徑路超微創手術治療房顫的術式。只需在單側胸腔操作，便可以完成雙側肺靜脈隔離、左心房線性消融、左心耳切除、Marshall韌帶離斷、心外膜部分去神經化的治療等。這是一種新型、安全、高效的應對房顫的治療方法，手術設計完美。手術有效地改變了導管消融治療大心房效果不佳的現狀，並且針對心臟特殊部位和結構（如左心耳部位、自主神經叢）進行直觀、有針對性的治療，具有單次治癒率高，創傷小，消融線連續、透壁性好的優點；同時，手術可消融心外膜自主神經節和Marshall韌帶、切除左心耳。該術式明顯地提高了消融效果。為複雜性房顫，尤其為導管消融失敗後的房顫患者治療開闢了一條全新有效的治療途徑，成功率達90％左右，是目前國際上成功率最高、創傷最小的技術。對於術後復發的病人，由於術中切除了左心耳，清除了左心房血栓的發源地，所以也不要繼續服用抗凝藥物了，減少了相關的生活不便與藥物併發症。
　　但微創外科手術治療房顫仍有不足之處。例如由於解剖結構和微創外科消融手術本身特點，術中無法對二、三尖瓣峽部進行有效消融以完全消除術後竇速與房撲的發生。
　　三、 微創外科/導管“雜交”消融技術治療房顫
　　瞭解了導管消融和微創外科手術的優缺點之後，我們不難發現導管消融治療對於持續性房顫存在著先天的不足，而這種不足卻可以通過外科消融來實現，且微創外科技術具有非常高的手術治癒率。可惜的是單次手術仍然無法獲得100％的成功率。因此，如果能有效地將微創外科技術和導管消融技術結合，取長補短，那麼房顫的治療就有可能獲得“1+1＞2”的效果。就是在這一個理念的引導下，微創外科兼容導管消融的“雜交”手術策略就應運而生了。
　　房顫“雜交”手術的定義是患者接受心外膜（微創外科手術）+心內膜（導管消融）房顫消融治療。手術既可以同步，也可以在一定時間內先後進行。“雜交”手術通過互補的形式，擴大了房顫射頻消融手術的適應症，並極大地提高了單次手術的消融成功率，使得單次手術消融治療房顫的成功率接近100％，是目前房顫治療領域最高水平。該手術方式使多學科、多技能專家緊密聯合，基本可以在手術檯上終止房顫，在房顫的治療上具有里程碑式的意義。
　　微創外科/導管“雜交”消融技術治療房顫的優勢在於1.精確消融線所形成的損傷，具有房顫治療成功率的決定性因素，其主要由微創外科完成；2.左心耳切除，從根本上消除因房顫而導致血栓形成的栓塞風險，也由微創外科完成；3.心外膜迷走神經節和Marshall韌帶消融，以最大程度消除房顫維持的“土壤”，同樣由微創外科完成；4.從心內膜進行電生理標測驗證所有消融線路的消融效果，必要時補充一些消融點與線，尤其對於微創手術不能完成的二尖瓣、三尖瓣峽部及界嵴等部位消融，則由導管消融完成。
　　微創外科/導管“雜交”消融技術，基本完成了目前房顫治療領域所公認的全部消融和治療內容，因而是迄今為止成功率最高的一種手術方式。
　　微創外科/導管“雜交”消融技術，對整個醫療團隊水平的要求很高。期間必須要求高超的房顫外科醫生與導管水平一流的電生理醫生密切配合，以期達到效果最大化。在手術順序的選擇上，不同的學者也有不同的觀點。目前國際學術界比較主流的是建議先行微創外科，繼而作導管消融。這因為1.微創外科手術整體成功率高，在術中可以完成左心房幾乎所有消融的線路和病灶，並且消融完整、透壁性良好；2.微創外科術後進行導管消融，可以進一步標驗證消融線路的完整性，並標測其他可能的興奮灶，同時完成部分消融線，如二、三尖瓣峽部線的消融等。
　　在手術適應症的選擇上，我們建議以下患者首選“雜交”手術方式：1、複雜的持續性房顫，尤其是病程較長（長程持續性房顫），左房增大明顯，預計單純性微創外科手術或導管消融效果不佳者。2、既往行導管消融失敗者；3、房顫外科消融術後復發者。