甚麼是慢性胰腺炎？

　　甚麼是慢性胰腺炎？
　　慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis，慢性胰腺炎）是指由於各種不同病因引起胰腺組織持續性的炎症，造成胰腺實質、腺管等結構進行性破壞，最終可導致胰腺內、外分泌功能不全，其病理特徵為胰腺纖維化。北京協和醫院消化內科賴雅敏
　　慢性胰腺炎如何診斷？
　　我國慢性胰腺炎診治指南（2005年，南京）中慢性胰腺炎的診斷標準為，在排除胰腺癌的基礎上，建議將下述4項作為慢性胰腺炎的主要診斷依據：
　　（1）典型的臨床表現（腹痛、胰腺外分泌功能不全症狀）；
　　（2）病理學檢查；
　　（3）影像學上有慢性胰腺炎的胰膽改變徵象；
　　（4）實驗室檢查有胰腺外分泌功能不全依據。第1項為診斷所必須，第2項陽性可確診，1+3可基本確診，1+4為疑似病人。
　　根據亞太共識意見，慢性胰腺炎的診斷標準為：
　　①胰腺組織病理學檢查符合慢性胰腺炎；
　　②X線、B超或CT發現胰腺鈣化或結石；
　　③有典型慢性胰腺炎的症狀體徵，外分泌功能檢查異常，ER慢性胰腺炎或MR慢性胰腺炎顯示胰管改變等慢性胰腺炎特徵，併除外胰腺癌；
　　④EUS下有慢性胰腺炎的特徵性改變。確診至少要符合上述1項標準。也就是說慢性胰腺炎的診斷不是那麼簡單的。
　　甚麼人容易得慢性胰腺炎？ 慢性胰腺炎常見的病因有哪些？
　　與慢性胰腺炎密切關係的因素很多，如：酒精攝入、膽道疾病、遺傳、營養、外傷和自身免疫等。
　　在不同的國家和地區，由於受地理環境、經濟狀況和生活習慣等諸多因素影響，其致病因素與發病率均有較大的差異。如酒精攝入是導致西方國家慢性胰腺炎的首位病因（50％～70％）；熱帶性胰腺炎多發生在亞洲、非洲和南美洲的熱帶或亞熱帶地區國家；而在我國，膽道疾病是最為常見的病因（46.5％），但近年來酒精性胰腺炎發病呈明顯上升趨勢。
　　為甚麼長期大量喝酒的人會得慢性胰腺炎？
　　目前認為酒精攝入量和飲酒時間與慢性胰腺炎的發病率密切相關，一般每日攝入量大於150g易致病，但每日攝入75-100g對胰腺也有損傷作用，這類患者多有長期飲酒史，至少為4-5年。
　　酒精引發慢性胰腺炎的確切機制可能是：酒精刺激胰腺分泌，增加胰腺對膽囊收縮素CCK刺激的敏感性，使胰液中胰酶和蛋白質的含量增加，鈣離子濃度升高，形成一些小蛋白栓阻塞小胰管，導致胰腺結構發生改變。
　　何謂胰腺分裂症？
　　胰腺分裂（pancreas divisum）最初是指背、腹側胰腺實質發育時未能融合形成的雙胰腺，是一種非常少見的先天畸形。而現在胰腺分裂的定義則拓寬為胰腺導管的一種先天發育異常，是胰管發育過程中最常見的先天變異，通常是指腹胰管和背胰管在發育過程中的不融合。人群中胰腺分裂發生率大概為10。
　　慢性胰腺炎和急性胰腺炎有甚麼不同
　　慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，慢性胰腺炎）是由於各種因素造成的胰腺組織和功能的持續性、永久性損害。胰腺出現不同程度的腺泡萎縮，胰管變形、纖維化及鈣化，並出現不同程度的胰腺外分泌和內分泌功能障礙，從而出現相應的臨床症狀。
　　急性胰腺炎是胰腺的急性化學性炎症，是一種內科急症。其發病機理為胰腺產生的胰酶異常地發生消化腺腺組織本身的情況，從而導致組織受損。
　　慢性胰腺炎不是反覆發作的急性胰腺炎，後者稱複發性急性胰腺炎。
　　胰腺主要有甚麼功能
　　胰腺有內分泌和外分泌兩大功能
　　內分泌部分分泌各種激素：主要是胰島素、胰高血糖素，其次是生長激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等，參與調節體內代謝和維持內環境穩定。
　　外分泌主要成分是胰液，內含鹼性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質和脂肪。
　　慢性胰腺炎都有甚麼表現
　　慢性胰腺炎的臨床表現輕重不一。輕度慢性胰腺炎無明顯特異性臨床表現。中、重度慢性胰腺炎可有多種臨床表現，主要有慢性胰腺炎本身或急性發作症狀、胰腺功能不全及併發症的表現。
　　1、腹痛是慢性胰腺炎的最主要的臨床症狀，95％以上的慢性胰腺炎會有腹痛，其特點為：初為間歇性，後轉為持續性，多位於上腹正中或左、右上腹，可放射至背部、兩脅、前胸等處。疼痛輕重不一，多呈鈍痛或鑽痛。腹痛多因飲酒、飽食、高脂肪餐或勞累而誘發。部分患者疼痛和體位變換有關，平臥位或進食後躺下時加重，前傾坐位或彎腰、側臥蜷腿時可減輕，此為胰性疼痛體位的特點。腹痛發生機制尚不明確，可能與胰腺內神經組織受炎性介質刺激、纖維化和粘連牽拉神經節、胰管梗阻、胰管內壓增高等因素有關。隨著胰腺纖維化加重，部分病人腹痛逐漸減輕甚至消失。
　　2、胰腺外分泌功能不全表現，即消化不良的症狀：食慾減退、餐後上腹飽脹及腹脹、不耐受油膩食物、噁心、噯氣等消化不良症狀，是系由於胰消化酶分泌減少所致。嚴重者（約27％～42％）發生腹瀉/脂肪瀉。典型脂肪瀉除排便次數增多，每日3～10次不等，大便色淡量多，常帶有泡沫和惡臭，甚至表面髮油光或含油滴，鏡檢可見脂滴和不消化的肌肉纖維……約因長期脂肪和蛋白質吸收不良，患者出現消瘦、營養不良、浮腫及維生素A、D、E、K缺乏而引起夜盲症、皮膚粗糙、鈣吸收不良等表現。
　　3、血糖代謝異常  慢性胰腺炎胰島細胞受累、胰島素分泌不足，即胰腺內分泌功能不全。表現為糖耐量試驗異常，後期可併發顯性糖尿病。長期飲酒導致的慢性胰腺炎更易併發糖尿病。
　　為甚麼慢性胰腺炎病人常常出現糖尿病？
　　慢性胰腺炎患者病情遷延不愈，反覆發生，使胰島組織較急性胰腺炎發生更為嚴重的損傷及壞死，其中B細胞受損較A細胞受損可能更為嚴重，致A/B細胞比例由正常的1：2變為2：1，及至發生繼發性糖尿病。糖尿病嚴重程度與B細胞數目減少程度高度相關。早期患者空腹胰島素可無明顯減少，僅表現為糖負荷後胰島素分泌受損，可能因為胰島細胞具有一定的代償能力。據報道只要有20％～40％ B細胞存在，患者空腹血糖水平就能維持於正常。但B細胞總數只要有20％～40％受損，即能引起胰島素釋放反應異常。後期可由於反覆炎症刺激，B細胞受損逐漸加重，致B細胞數目顯著減少，功能顯著下降，使胰島素的分泌明顯降低，患者最終發展為繼發性糖尿病。
　　慢性胰腺炎需要做哪些實驗室檢查
　　一、一般實驗室檢查
　　血白細胞、 血生化檢查、血清澱粉酶、血糖測定及糖耐量試驗、糞便檢查、 CA19-9等。
　　二、胰腺外分泌功能測定
　　直接試驗：用某些胃腸激素直接刺激胰腺分泌，通過插管至十二指腸直接收集胰液，分析胰液分泌的量與成分，以估計胰腺外分泌功能。直接試驗敏感性和特異性較高，但因插管、試劑昂貴、試驗耗時，患者不易接受。
　　間接試驗：包括糞便彈力蛋白酶檢測，Lundh試驗、胰功肽試驗（BT-PABA試驗）等，簡便易行。
　　三、 胰腺內分泌功能測定
　　可測定空腹血糖、糖耐量試驗、血漿胰島素等。
　　慢性胰腺炎需要做哪些影像學檢查
　　X線腹部攝片：部分病例腹部平片可見沿胰腺分佈的鈣化斑點、結石或侷限性腸襻擴張。
　　腹部B超：根據胰腺形態與回聲及胰管變化可作為慢性胰腺炎的初篩檢查，但診斷的敏感性不高。
　　超聲內鏡（EUS）：對慢性胰腺炎的診斷優於腹部B超，診斷敏感性達80％。聲像圖表現主要有胰實質回聲增強、主胰管狹窄或不規則擴張及分支胰管擴張、胰管結石、假性囊腫等。
　　CT／MRI檢查：CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規則、胰腺鈣化、胰管不規則擴張或胰周胰腺__假性囊腫等改變。MRI對慢性胰腺炎的診斷價值與CT相似，但對鈣化和結石遜於CT。
　　胰膽管影像學檢查：主要方法有內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）和磁共振胰膽管成像術（MRCP）。
　　慢性胰腺炎的組織病理學及細胞學檢查
　　手術活檢是最理想的標本，但通常難以獲得；經超聲（腹部、EUS）或CT引導下的穿刺活檢，也可經ERCP收集胰管分泌液進行細胞學檢查是最常用的方法，是慢性胰腺炎及胰腺癌鑑別的重要依據。
　　何謂MRCP？對胰腺疾病診斷的意義？
　　磁共振胰膽管成像（MRCP）是近年發展起來的一種非介入性胰膽管成像技術，毋須造影劑，不受操作技術的影響，僅採用重T2加權技術使膽汁和胰液呈明亮高信號而周圍器官組織呈低信號，從而獲得類似ERCP（內窺鏡逆行胰膽管造影）和PTC（經皮肝穿膽道造影）的胰膽管圖像，
　　MRCP是觀察胰膽管形態的最好的可替代性方法。對梗阻性黃疸者有助決定梗阻的部位、範圍及病理性質，其敏感性為91％～100％］。影像雖遜於ERCP及PTC，但ERCP有發生併發症的可能（5％），有10％～15％不成功。MR慢性胰腺炎不用造影劑即可顯示膽道，操作簡單、安全、無創傷、病人易接受且無併發症。尤其對肝門水平以上膽管阻塞，MRCP一次能顯示各段阻塞擴張的膽管及阻塞遠段及近段管道，而PTC、ERCP卻很難有這種能力。但是MRCP的空間分辨力不如ERCP，重建後的圖像容易掩蓋小病變；根據信號無法區別膽道內氣體、血塊及結石；對炎性病變診斷特異性差。
　　甚麼叫慢性胰腺炎五聯徵
　　典型的慢性胰腺炎五聯徵即持續性上腹部疼痛，胰腺鈣化，胰腺假性囊腫，脂肪瀉和糖尿病，可作為診斷依據，但僅少數患者具有五聯徵表現。
　　慢性胰腺炎的治療原則？
　　慢性胰腺炎的治療原則是控制症狀、改善胰腺功能和治療併發症。如病因明確，則應進行病因治療。
　　頑固性腹痛有哪些治療方法？
　　疼痛的治療：
　　（１）一般治療：戒酒、控制飲食便可使疼痛減輕或暫時緩解。
　　（２）止痛藥物：使用抗膽鹼能藥物對輕者可能達到止痛效果，疼痛嚴重者可用麻醉鎮痛藥，但應謹慎使用。
　　（３） 抑制胰酶分泌：胰酶替代治療能緩解或減輕腹痛。生長抑素及其類似物，H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑對減輕腹痛有一定療效。
　　（４）抗氧化劑：對於酒精性慢性胰腺炎患者，應用抗氧化劑（如維生素A、C、E、硒、蛋氨酸）後可能緩解疼痛。
　　（５）頑固劇烈疼痛，藥物治療無效者，可在CT、EUS誘導下做腹腔神經叢阻滯。胰管狹窄、胰管結石者可在內鏡下作相應治療。
　　（６）上述方法無效時，考慮手術治療。
　　為甚麼慢性胰腺炎的患者要戒酒
　　長期大量飲酒是胰腺炎的重要病因，確診為慢性胰腺炎的患者應該戒酒，避免酒精對胰腺的持續損傷。
　　慢性胰腺炎的患者需要戒菸嗎
　　吸菸是胰腺癌的危險因素，並與慢性胰腺炎和Ⅱ型糖尿病有關。國外學者P Maisonneuve研究了934名有吸菸史的慢性酒精性胰腺炎的病史，將其胰腺炎的診斷年齡與非吸菸者相比較，結果顯示：吸菸者的胰腺炎診斷年齡平均較非吸菸者早4.7歲（p=0.001），吸菸明顯增加了胰腺鈣化的危險，增加了糖尿病發生的危險（HR 2.3 （95％ CI 1.2C4.2））。因此吸菸使慢性酒精性胰腺炎的診斷年齡提前，與胰腺鈣化及糖尿病的發生有關。 吸菸患者因該儘早戒菸。
　　慢性胰腺炎病人的飲食需要注意甚麼
　　慢性胰腺炎患者須絕對戒酒、避免暴飲暴食。發作期間嚴格限制脂肪攝入。由於吸收不良而影響全身營養狀態者給予腸外或腸內營養治療，注意補充脂溶性維生素及維生素B和葉酸，適當補充各種微量元素。
　　慢性胰腺炎患者在甚麼情況下需要手術治療？
　　手術治療分為急診手術和擇期手術。
　　（1）急診手術適應證：假性囊腫出現併發症時，如感染、破裂及出血。
　　（2）擇期手術適應證：
　　① 頑固性疼痛經內科治療無效者；
　　②併發胰腺假性囊腫、胰瘻或胰管結石者內鏡治療無效或不能實施內鏡治療者；
　　③ 伴有可手術治療的膽道疾病，如結石、膽管狹窄；
　　④慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸；
　　⑤不能排除胰腺癌者。
　　手術後的慢性胰腺炎患者還要控制飲食嗎？手術後的慢性胰腺炎患者還需要吃藥嗎
　　慢性胰腺炎的外科治療是姑息性手術治療而非根治性手術治療，其目的是長期緩解腹痛，控制併發症，最大限度的保存胰腺內外分泌功能。
　　所以，即使手術成功，飲食控制和戒菸戒菸仍然是有必要的。
　　根據症狀和內外分泌功能受損的程度的不同，相當多的患者還是需要藥物治療。部分胰腺功能保留較好，無任何臨床症狀的患者甚至可以減少或是免除服藥。
　　慢性胰腺炎腹瀉治療，胰酶製劑應該怎樣服用最有效？
　　慢性胰腺炎的腹瀉往往表現為脂肪瀉，是由於外分泌功能不足導致的消化吸收不良，表現為大便次數及量增多，糞便色淡、疏鬆、油膩、惡臭，常飄浮在水面上，不易衝乾淨。
　　治療上以胰酶替代治療為主。目標是使餐後釋放入十二指腸內的胰酶總量達到正常時胰酶排出量的5％-10％以上，由此可以推算出每餐所需的脂肪酶大約為25-50KU。而為了模擬正常的胰酶分泌狀態，達到最佳消化替代效果，需要注意胰酶製劑的服用方式。
　　以得每通為例，最佳的服用方式是：剛開始進餐時的前幾口飯後服用1粒，餐中2粒，餐末再服用1粒。每天三次或隨進餐次數而定，不可嚼服。餐前服藥不可取，一方面是因為胰酶不能充分與食物混合，另一方面是由於胃酸未被食物緩衝中和，會導致過多胰酶的失活。
　　當單純胰酶替代治療效果不佳時，應考慮調整飲食來輔助治療。膳食要求適量脂肪（30％），高蛋白（24％），低碳水化合物（40％），脂肪攝入量可控制於每天50-75g。膳食脂肪可加重脂肪瀉，故應限制食物纖維攝入。
　　當上述治療仍不能有效緩解脂肪瀉時，應同時聯用抑酸治療，使餐後胃內PH大於4的狀態維持60分鐘以上，十二指腸內PH值大於4維持90分鐘以上。一般抑酸劑為餐前給藥。
　　怎樣才能預防慢性胰腺炎
　　慢性胰腺炎 的預防以病因防治為主，低脂飲食，戒菸戒酒，積極治療原發病。
　　中國人常見的慢性胰腺炎病因是酒精、膽石症等。所以保持健康的生活方式，戒菸酒，低脂飲食非常重要。應該定期查體，如果發現膽石症應該及時向醫生諮詢。反覆發作的急性胰腺炎或是頑固腹痛、黃疸應該到三級甲等醫院做進一步的檢查。
　　胰腺假性囊腫是如何形成的？
　　胰腺假性囊腫是由於胰管破裂，胰液外溢聚集在胰周組織或網膜囊內形成的囊腫，多見於急、慢性胰腺炎和上腹外傷。
　　胰腺假性囊腫在甚麼情況需要非保守治療（大小，感染  壓迫）
　　治療方法的選擇應根據囊腫的大小，症狀及併發症的有無，病程長短等決定。
　　急性假囊腫，應先觀察6周以上。最佳的方案是在觀察期內定期（小於等於每3個月）行B超隨訪，觀察囊腫有無消散或增大。體積較大的慢性假性囊腫多不能自行吸收，若有症狀（持續性腹、背痛等）應儘早手術，減少囊腫破裂等嚴重併發症的發生。不管急性或慢性囊腫，下列表現常提示囊腫自行吸收的可能小：
　　1、囊腫大於6cm，超過12周；
　　2、伴慢性胰腺炎；
　　3、除胰管和囊腫相通外，還有其他的胰管異常，如狹窄等；
　　4、影像學提示囊壁較厚。
　　外科治療的適應症包括：
　　1、出現出血、感染、破裂、壓迫等併發症；
　　2、囊腫直徑大於6cm；
　　3、保守治療囊腫無縮小反變大；
　　4、多發囊腫；
　　5、囊腫壁厚；
　　6、合併慢性胰腺炎及胰管狹窄。
　　治療胰腺假性囊腫有哪些方法？
　　外科手術治療方法 目前胰腺假性囊腫的治療以外科手術為主。目的是排出囊液；去除症狀；預防及治療嚴重併發症，如囊腫破裂、出血、感染及梗阻等。
　　1、手術時機 多數認為以延期手術為宜，以便有足夠的時間讓囊腫壁形成成熟的纖維化包膜。過早手術常由於囊壁鬆脆，不能有效地縫合，術後易發生吻合處斷裂。
　　2、手術方式 常用的手術方式有三類：
　　（1）囊腫摘除術：為最理想的方法，但大都僅適用於胰尾部較小的囊腫，對大的囊腫該手術較為困難。
　　（2）囊腫引流術：過去認為外引流術為治療胰假性囊腫的首選方法，但由於外引流後，胰瘻的發生率甚高，故目前多數學者漸漸趨向於內引流手術。外引流術後的併發症較多，依次為胰瘻、腹腔膿腫、胰腺炎、囊腫復發和出血。Shatney和Lillehei複習119例胰腺假性囊腫手術治療的結果，也認為內引流術死亡率及併發症發生率均低。內引流術中首選為囊腫-胃吻合術。本手術可使囊腫消散。對不適合囊腫-胃吻合術者，可按Roux-en-y法將囊腫引流入空腸內或十二指腸內。
　　（3）胰切除術：胰腺切除術常在胰腺有嚴重病變或惡性腫瘤時進行，可以作胰十二指腸切除術、胰體尾部切除術或全胰切除術。
　　3、腹腔鏡：包括囊腫胃吻合和囊腫腸吻合術等，報告例數較少，但已展現良好前景。
　　胰腺假性囊腫的非手術治療方法
　　經皮穿刺置管引流（PCD）：此法通過B超或CT引導下，通過腹腔、腹膜後、胃、肝或十二指腸置管引流，其中以經胃置管引流最常用，將囊液引流至體外或通過導管將囊液向胃腔內引流。囊腫內分隔及囊液引流不暢是PCD失敗的主要原因，常僅在急症如囊腫巨大產生壓迫、破裂可能或合併感染時作為臨時治療措施。
　　經內鏡引流：包括經十二指腸乳頭引流囊腫及經胃腸道壁的引流囊腫兩種方法。引流方法的選擇取決於假性囊腫與胃或十二指腸的解剖關係、胰管是否和囊腫相通及囊腫的大小。內鏡引流的適應證是：
　　1、囊腫6周以上，有治療指徵並排除了腫瘤。
　　2、CT或超聲內鏡證實囊腫同胃或十二指腸粘連緊密或內鏡下胃或十二指腸受壓內突；
　　3、囊腫壁小於1cm；
　　4、凝血正常。內鏡治療胰腺假性囊腫的效果取決於引流積液的類型及內鏡專家的經驗，嚴重併發症包括出血、穿孔、感染、胰腺炎、支架異位或堵塞、胰管損傷等，因此需要能有介入血管栓塞或手術作為後盾。近年超聲內鏡下穿刺已經大大提高了內鏡下囊液內引流術的成功率，減少了併發症。作為不用手術的內引流術，其前景無疑是廣闊的。
　　慢性胰腺炎患者如何醫療隨訪
　　最佳的醫療隨訪計劃應該是規律在消化專科大夫門診隨診，根據病情的輕重來調整治療方案。
　　對於沒有能力規律隨診的患者，病情平穩的情況下應該做到每1-2年至少隨診一次，發病時間超過15年的患者應該增加隨診的頻率。
　　假如症狀反覆，應該儘早就診，必要時急診就診。
　　慢性胰腺炎的預後怎麼樣？會癌變嗎？
　　慢性胰腺炎是一種病程長、病情複雜、併發症多、難於根治的疾病，積極治療可緩解症狀，預後受致病因素、併發症及嚴重程度、治療方案和療效等多種因素影響。目前有效的內科治療可有效改善患者的營養狀態，而有助於延長生存。外科治療可改善患者的生存質量。有研究發現患者多數死於吸菸、酗酒等不良方式的併發症及胰外癌症及心血管疾病。
　　目前認為慢性胰腺炎是胰腺癌的一個危險因素。Lowenfels等人曾對慢性胰腺炎進行了多中心、長期的隨訪，發現胰腺炎確診10年和20年後，胰腺癌的發病率分別為1.8％和4％。但CP的癌變機制仍不明瞭。
　　慢性胰腺炎患者如何進行心理調節
　　身為患者，有效的心理調節是很重要的，要點為：
　　1、充分掌握疾病知識，知己知彼。
　　2、樹立信心，積極面對。
　　3、不良情緒及時排遣。
　　疾病雖然折磨人，但是大多數慢性胰腺炎的患者只要堅持良好的生活習慣，積極治療，完全可以保持良好的生活質量。