自身免疫性胰腺炎是甚麼？

　　自身免疫性胰腺炎是由自身免疫介導、以胰腺腫大和胰管不規則狹窄為特徵的一種特殊類型的慢性胰腺炎。其確切發病機制尚不明確。淋巴漿細胞浸潤伴胰腺組織纖維化、免疫組化有大量IgG4陽性細胞浸潤為其特徵性病理表現。除胰腺外，部分患者尚可合併膽管炎、涎腺炎、淋巴結腫大、腹膜後纖維化、間質性腎炎、肺間質纖維化等多種胰外病變。
　　一、臨床表現
　　AIP的臨床表現無特異性，可表現為梗阻性黃疸、不同程度的腹痛、後背痛、乏力、體重下降等，其中無痛性梗阻性黃疸最常見，尚有約15％的患者無症狀。40％-90％的AIP患者有胰腺外器官受累，包括膽管炎、縱膈或腹腔淋巴結腫大、間質性腎炎、腹膜後纖維化、涎腺炎、肺間質纖維化等。胰腺外表現可與AIP同時發生，也可在其之前或之後出現。50％-70％的AIP患者合併糖尿病或糖耐量異常。
　　二、輔助檢查
　　1、血清學
　　IgG可分為4個亞類，其中IgG4僅佔血清總IgG的3％-6％。以往認為IgG4升高僅見於過敏性皮炎、某些寄生蟲感染、尋常型天皰瘡、落葉型天皰瘡等少數疾病。但自從Hamano等首次報道IgG4與AIP的相關性以來，很多研究者對IgG4診斷AIP的敏感性、特異性進行了深入研究。至今，血清IgG4升高已成為診斷AIP最有價值的血清學指標。
　　關於IgG4診斷AIP的敏感性和特異性，多項研究結果顯示敏感性波動於67％-94％，而特異性波動於89％-100％。IgG4正常上限設定不同可能是導致研究結果差異的原因之一。例如，日本的研究將IgG4正常上限設定為135mg/dl，美國則為140mg/dl，而歐洲為130mg/dl。此外，約5％的正常對照和10％的胰腺癌患者血清IgG4水平亦升高；相反，有胰腺組織學完全符合AIP診斷的患者IgG4水平正常。因此，血清IgG4不能單獨用於診斷AIP，其水平正常並不能排除AIP。另有研究報道，IgG4聯合血清總IgG和自身抗體檢查，包括類風溼因子、抗核抗體、抗乳鐵蛋白抗體和碳酸酐酶Ⅱ抗體等，可提高診斷的準確率。
　　IgG4在監測療效和預測復發方面的作用並不明確。研究顯示，激素治療後約42％-63％的患者IgG4未能降至正常，而其中僅有少數患者在隨診中復發。但由於血清IgG4檢查較影像學檢查易於重複，故臨床上仍用於監測病情。僅發現血清指標升高而無臨床症狀和影像學證據時，稱血清學復發。
　　2、影像學
　　影像學表現在AIP的診斷中佔有至關重要的位置。事實上，部分病例的診斷與放射科醫生的典型描述和有價值的提示密不可分。從診斷標準的演變史中不難發現，影像學的描述一直不可或缺。
　　AIP的影像學特點為：
　　1、胰腺：呈瀰漫性、侷限性或局灶性腫大，典型者為“臘腸樣”改變，部分不典型病例可出現局部腫塊，需要與胰腺癌相鑑別；
　　2、胰膽管：主胰管瀰漫性變細或侷限性狹窄，病變累及膽總管下段時可造成局部呈陡然向心性狹窄，狹窄區往往較細長；
　　3、由於胰周積液、炎症或脂肪組織纖維化而出現胰周“鞘膜”徵，增強時表現為動脈期密度略低，延遲期均勻強化。
　　可採用的檢查方法包括增強CT/MRI、磁共振胰膽管成像（MRCP）、超聲內鏡、逆行性胰膽管造影（ERCP）及膽管內超聲（IDUS）等。近年來，超聲內鏡在AIP診斷中的作用日顯重要，它不僅能觀察胰腺和膽管系統，還可觀測胰周淋巴結，並進行組織活檢。但超聲內鏡檢查的準確性受操作者經驗和設備等因素的影響。
　　局灶性AIP的診斷和鑑別診斷是臨床一大難點。文獻報道，約20％的AIP患者是在疑診胰腺癌進行手術後才得以確診。為加強二者的鑑別診斷，日本和美國先後發表了鑑別診斷流程，二者均認為血清IgG4升高高度提示AIP。日本流程相對簡單，注重CT和ERCP表現，認為增強CT顯示胰腺病變增強後強化、“鞘膜”徵或胰腺外臟器受累，以及ERCP表現主胰管狹窄長度大於3cm、主胰管跳躍性病變或狹窄近端主胰管擴張寬度小於5mm提示AIP的診斷。對血清IgG4正常，同時僅具備上述1-2條影像學表現者建議行胰腺組織學檢查。與日本流程相比，美國流程相對複雜，除不建議以ERCP做為鑑別手段外，引進了胰腺細針穿刺活檢和激素試驗性治療做為鑑別方法。兩種流程的鑑別診斷價值尚有待於進一步評價。
　　三、診斷
　　AIP有其自身臨床症狀、影像學、血清學和組織學特點，但因缺乏特異性指標，故診斷需結合各方面特點，有時甚至需要包括消化科、胰腺外科、放射科和病理科等各相關科室的密切溝通和細緻切磋。而AIP對激素反應良好，正確的診斷可避免不必要的手術創傷。由此可見，對診斷標準的理解與把握顯得尤為重要。
　　AIP的診斷標準幾經修改，從日本標準、韓國標準到歐美標準、亞洲標準等，反映出人們對AIP的認知從表淺到深入、從典型到不典型、從侷限到全面的過程。雖然各種標準不盡相同，但總體而言不外乎影像學、血清學、組織學、激素治療反應和胰腺外器官受累等幾個方面。
　　胰腺癌和膽管癌是必須加以鑑別的疾病。在應用各種方法均無法鑑別時，即使採用激素試驗性治療，也應在胃腸病專家密切觀察下進行，以避免貽誤病情。關於激素試驗性治療，Moon等研究顯示，為期2周0.5mg/（kg.d）潑尼松龍的試驗性治療即可獲得影像學的明顯改善，而對治療無反應的患者經手術證實均為胰腺癌。但需要注意的是，部分胰腺癌也可能對激素治療有反應。
　　四、治療
　　AIP是與自身免疫相關的疾病，其對激素治療反應良好。可選擇潑尼松0.6 mg/（kg.d）作為起始劑量，服藥2-4周後根據治療反應酌情減量，維持劑量為2.5-5mg/d。維持治療的時間尚無共識，可根據疾病活動程度及激素相關副作用等情況選擇維持1-3年左右時間。部分AIP患者激素減量或停用後可復發，再次應用仍可有效。年老體弱患者，若對激素應用有顧慮則可對症處理，如針對梗阻性黃疽可行內鏡下支架置入術等。對激素治療無效者應重新考慮診斷問題，在診斷明確的情況下可予免疫抑制劑治療，但療效尚未見明確報道。
　　有關於AIP合併胰腺癌的報道，因此建議AIP患者定期隨診血清學指標和影像學檢查，甚至包括腫瘤標誌物檢測等。
　　綜上所述，AIP僅僅被認知了10餘年，各國診斷標準雖不盡相同，但總體而言不外乎影像學、血清學、組織學、激素治療反應和胰腺外器官受累等幾個方面。目前我國對AIP的認識尚處於起步階段，尤其在基層醫院。但隨著研究的不斷加深，以及經驗的積累，臨床醫師將會對這一疾病有更為全面和系統的瞭解。