原發性骨髓纖維化如何治療？

　　原發性骨髓纖維化（PMF ）屬於慢性骨髓增殖性腫瘤的一種。目前，對骨髓纖維化（MF）發病機制研究不斷深入，治療手段也逐步提高。現就2014年歐洲血液學會（EHA）年會關於PMF的診斷、危險度分層、JAK激酶抑制劑治療的益處和潛在毒副作用以及聯合治療的研究現狀進行綜述。
　　1、PMF的診斷
　　MF是以促纖維組織增生的細胞因子分泌過多引起骨髓纖維組織增生、髓外造血及向急性白血病轉化為特徵的幹細胞克隆增生性疾病，包括PMF、繼發於原發性血小板增多症的MF（PET-MF）和繼發於真性紅細胞增多症的MF（PPV-MF） 。PMF典型的臨床表現包括脾臟顯著增大，幼紅、幼粒細胞性貧血，血塗片可見淚滴樣紅細胞，骨髓穿刺常幹抽，骨髓活組織檢查主要病理改變為MF，以及非均勻一致的纖維組織（網硬蛋白）；X線檢查呈現不同程度的骨硬化，表現為骨質密度增加，並伴有斑點狀透亮區；患者壽命明顯縮短。要確診PMF，需排除其他引起MF的疾病，如慢性粒細胞白血病、毛細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、感染（結核、利什曼原蟲）、輻射、系統性硬化病、系統性紅斑狼瘡等。雖然有未分類型骨髓增殖性腫瘤（MPN-U），但目前尚無足夠的信息能夠對MPN-U作出治療管理建議，關於早期纖維化或MF前期的診斷也存在爭議。如果已經排除了其他疾病所致的反應性MF，就應儘可能運用相關的診斷信息，如JAK2V617F、CLAR突變等，對MPN進行分類，根據臨床表現、骨髓形態學、細胞遺傳學和分子遺傳學等綜合證據診斷PMF（圖1）。精確的診斷可以指導PMF的治療及判斷預後。
　　2、PMF的危險度分層
　　影響PMF預後的因素包括年齡、白細胞數目、血紅蛋白含量、外周血幼稚細胞比例、全身症狀、染色體核型和特定基因突變。目前常用的MF預後積分系統包括國際預後分期系統（IPSS ）、動態IPSS （ DIPSS ）和DIPSS plus 。與IPSS 和DIPSS相比，DIPSSplus納入了染色體核型分析，能夠更準確地區分高危和低危患者。提示預後不良的染色體核型包括+8、-7/7q-、inv（17q）、inv（3）、12p-、11q23重排及複雜核型。對上述評分系統的修訂可能會納入下述基因突變的檢測結果：ASXL1、EZH2、IDH1/2和SRSF2（最近的研究顯示，這些基因突變可能提示預後差以及轉化為急性白血病的可能性大），或者聯合檢測CLAR與ASXL1。但目前這些基因突變篩查尚未納入常規檢查和預後評分系統中。
　　血紅蛋白增多的原因除真性紅細胞增多症外，還有慢性缺氧、肺疾病、呼吸功能不全、高原反應、先天性發紺型心臟病、先天性氧運輸障礙、高親和性血紅蛋白症、紅細胞代謝缺陷（低2，3-DPG）性高鐵血紅蛋白血癥、大量吸菸（碳氧血紅蛋白血癥）、腎臟腫瘤、囊性/多囊腎疾病、腎移植、腎組織缺氧（如腎動脈狹窄）、小腦血管瘤、肝細胞癌、濫用雄激素、庫欣綜合徵、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤（很少見）、巴特綜合徵；血小板增多的原因除了原發性血小板增多症外，還見於缺鐵性貧血、失血（急性或慢性）、脾切除術、手術後、膿毒血癥、敗血症、腦膜炎、憩室的膿腫等、慢性炎症（如血管炎）、炎症性腸病、結締組織疾病、風溼性關節炎、惡性腫瘤等；骨髓纖維化除了見於原發性骨髓纖維化外，還見於惡性血液病（如慢性髓系白血病）、急性骨髓纖維化（AML-M7）、骨髓增生異常綜合徵、骨髓瘤、毛細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、系統性肥大細胞增多症、轉移癌、感染（如肺結核、利什曼病）、藥物/毒素（如苯、釷造影劑）、輻射、骨病（如佩吉特病）、骨質疏鬆症、甲狀旁腺功能亢進、甲狀旁腺功能減退症、系統性紅斑狼瘡、灰色血小板綜合徵。
　　3、PMF的治療
　　MF患者最常見的死因是轉化為急性粒細胞白血病（約20％ ）。但更多的患者死於MF相關的其他事件，如非白血病病變的疾病進展、嚴重的全身症狀、惡病質、門靜脈高壓以及血栓形成或心血管事件等。目前，PMF的治療手段主要有異基因造血幹細胞移植，口服羥基脲等降低白細胞負荷，脾臟切除或者脾區放射治療，輸注紅細胞和（或）皮下注射促紅細胞生成素、口服雄激素和免疫調節劑等改善貧血，靶向JAK2V617F突變的JAK激酶抑制劑等。
　　（1）JAK激酶抑制劑的臨床療效
　　① ruxolitinib
　　ruxolitinib是第一個獲得批准的JAK激酶抑制劑，其相關的III期臨床試驗即COMFORT試驗納入的MF患者為IPSS分期為中危2或高危、脾臟至少在肋緣下5cm、血小板計數>100x109/L。該研究不僅證實了 ruxolitinib的縮脾效果，還證實了其在改善患者全身症狀和生活質量方面差異有統計學意義，可以提高患者的生存率，使患者死亡風險降低約50％。使患者生存獲益的可能機制包括致炎因子減少、全身症狀減輕、營養改善、體能狀況好轉等。COMFORTII研究數據曾顯示，經ruxolitinib治療的部分MF患者JAK2V617F突變等位基因負荷有不同程度減少。但近期研究結果提示ruxolitinib能減輕或穩定部分患者的MF。COMFORT研究首次報道了脾臟增大與預後的相關性，即脾臟體積遞增提示預後不良，脾臟體積每增大50ml，死亡的風險增加9％。COMFORT研究的相關數據顯示ruxolitinib最常見的毒副作用是貧血和血小板減少。血紅蛋白水平在用藥的第12周達到最低點（大約下降10％ ），至24周時穩定在比基線值降低約10g/L的水平，血小板下降約40％ 後進入穩定狀態。但很少因嚴重的貧血或血小板減少導致治療中斷（各試驗組的發生率均<1％ ），通過降低ruxolitinib的劑量可以改善貧血和血小板減少。在COMFORT研究中，3/4級的非血液學不良反應發生率較低，但感染相對較多見。
　　② 其他的JAK激酶抑制劑
　　a、 fedratinib （ SAR302503 ）
　　最近完成的fedratinib D期臨床試驗（JAKARTA-2 ）顯示這種製劑對MF有一定的治療效果。隨後的III期研究 （JAKARTA ）人組的患者是對ruxolitinib不耐受或無效者，中期結果顯示fedratinib有治療作用，但因較多的病例發生了韋尼克氏腦病，而被迫停止了該試驗。
　　b、 pacritinib（SB1518）
　　pacritinib是JAK2和FLT3的抑制劑，在早期的臨床試驗中，它會引起較低程度的骨髓抑制劑，但沒有出現需要輸血的嚴重貧血。一項口服pacritinib治療血小板低、有症狀性脾大的MF （包括PET-MF、PPV-MF和PMF）的III期臨床試驗（PERSIST-1）正在進行中
　　c、 momelotinib （CYT387 ）
　　momelotinib是-種JAK1/JAK2抑制劑，現已完成I/ II期臨床試驗。其主要優勢是減輕了輸血依賴性：72例輸血依賴的患者中49例脫離輸血並維持12周。monelotinib的III期臨床試驗正在進行，以進一步證實其減輕輸血依賴的可靠性。
　　d、其他JAK激酶抑制劑
　　其他JAK激酶抑制劑包括BMS-911543、NS-018、INCB- 039110等。後者為選擇性JAK1抑制劑，使75％的人組患者全身症狀減輕，14％的受試者脾臟體積縮小。
　　（2） JAK激酶抑制劑的安全性
　　關於JAK激酶抑制劑的3個安全性問題最近備受關注，包括戒斷綜合徵、神經系統毒性和感染的風險。早期的報道顯示ruxolitinib停藥後出現明顯的、預後較差的炎症綜合徵，在隨後3年的隨訪中，沒有觀察到持續的類似的不良反應，提示此類反應可能為停用ruxolitinib所致的嚴重的戒斷性炎症綜合徵，應密切監測脾臟的大小，如果在ruxolitinib治療期間脾臟仍有長大，停藥後MF的相關症狀有可能迴歸到基線水平甚至繼續進展。因此當考慮中斷ruxolitinib治療時，應逐漸減少劑量或合併使用皮質激素治療。
　　最近由於fedratinib誘發類似韋尼克氏腦病的症狀，XL109 出現了神經毒性，而停止了fedratinib和XL109的臨床試驗。儘管ruxolitinib幾乎沒有類似的不良反應，仍需對這類化合物進行嚴格的審查，有必要明確JAK/STAT抑制劑是否影響硫銨素的代謝或影響其他依賴JAK/STAT的神經通路。
　　在COMFORT研究中，接受ruxolitinib治療的MF患者發生感染的概率略高。另有相關報道強調在JAK激酶抑制劑治療的患者中出現了嚴重感染，包括隱球菌肺炎、雙邊弓形蟲視網膜炎、乙型肝炎病毒再活化和1例進行性多灶性腦白質腦病。在COMFORT-II研究中有1例結核菌感染；最近又有報道，在結核病高發區接受ruxolitinib治療的20例MF患者中，有2例發生淋巴結結核。易發感染的可能機制有：暴露於Ruxolitinib後，單核來源的樹突狀細胞的增殖、活化、遷移受抑制，T細胞的增殖和分化顯著受抑制。因此有必要闡明JAK激酶抑制劑對免疫系統的影響是普遍的還是特異性的。相關研究正在進行中。
　　（3） 非JAK激酶抑制劑
　　① 干擾素
　　有報道顯示，干擾素對早期MF有改善分子學異常和減輕骨髓纖維組織±曾生的作用。
　　② 依維莫司
　　依維莫司是mTOR抑制劑，在30例患者的I /II期臨床研究中，分別有69％和80％的受試者全身症狀和皮膚瘙癢完全緩解。若使用歐洲MF工作組的療效判定標準，總有效率為60％（ 8例主要緩解，7例部分緩解，3例微小緩解）；若使用IWGMRT標準，總有效率23％ （ 1例部分緩解，6例臨床症狀改善）。
　　③ 帕比司他
　　帕比司他為泛脫乙酰酶抑制劑，使用該抑制劑治療16個月後有1例患者獲得了接近完全緩解。
　　④泊馬度胺（pomalidumide）
　　pomalidumide為免疫調節劑。在II期臨床試驗中發現泊馬度胺改善貧血非常有效。但在III期臨床試驗（RESUME）中，與目前“最有效的治療方案”如雄激素、干擾素、促紅細胞生成素等及安慰劑相比，儘管在改善血小板減少方面有一定療效，但沒有顯著改善輸血依賴。
　　⑤ 刺蝟信號（hedgehogsignaling ）
　　相關研究顯示血液系統惡性腫瘤存在刺蝟信號通路異常。在MF的小鼠模型中發現刺蝟信號及TGF-β1、mTOR和 p53異常。最近報道在小鼠模型中聯合使用JAK2和Hedgehog抑制劑可以提局療效。erismodegib（ LDE225 ）和ruxolitinib聯合治療PMF的臨床試驗正在進行中。
　　⑥賴氨酰氧化酶相關製劑
　　賴氨酰氧化酶（lysyl oxidase，LOX ）和賴氨酰氧化酶類似物（lysyl oxidase-like，LOXL）能催化膠原蛋白和彈性蛋白的交聯，在PMF患者中異常表達。研究發現在齧齒動物腫瘤模型中使用針對LOXL2的AB-0023單克隆抗體有治療作用。simtuzumab （ GS-6624 ）是人源化的AB-0023，在肝臟疾病患者中安全性及耐受性較好，目前正進行肺和肝纖維化II期試驗。
　　⑦ 伊美司他（imetelstat，GRN163L）
　　imetelstat是一種端粒酶抑制劑。在MF患者中發現端粒酶活性增高。接受imetelstat治療的22例MF患者中9例有效，4例患者MF逆轉、巨核細胞形態學異常被糾正。但是發生了嚴重的骨髓抑制，期待更多數據支持。
　　（4）PMF的聯合治療
　　運用JAK激酶抑制劑聯合傳統藥物或試驗藥物在治療MF、改善MF患者的預後中具有重要意義。然而，如何評估這些試驗療法的效果面臨巨大的挑戰：為確定總生存率或無白血病生存率，需要大量患者人組並長期觀察。目前脾臟體積的反應率（即脾臟縮小的比例）已成為判定PMF療效的標準終點或主要終點，但仍需要尋找新的觀察指標，如等位基因負荷、CD34-細胞數、MF分級和其他基因信號等，以方便在選擇新型藥物或聯合治療時能夠快速通過這些間接指標的變化來判定療效。
　　①帕比司他（panobinostat）聯合 ruxolitinib
　　panobinostat聯合ruxolitinib治療MF有很好的耐受性和有效性，聯合用藥時即使劑量低於單藥治療時的劑量，也能夠縮小脾臟及改善MF相關的全身症狀。
　　② ruxolitinib聯合聚乙二醇干擾素
　　ruxolitinib聯合聚乙二醇干擾素治療MF獲得了快速分子學緩解，耐受性好。
　　③JAK激酶抑制劑聯合異基因造血幹細胞移植
　　對有可能實施異基因造血幹細胞移植但伴有脾臟明顯增大和嚴重全身症狀的MF患者，使用JAK激酶抑制劑可快速縮小脾臟、改善患者一般情況，以確保移植的實施。目前有兩個試驗正在進行中，其中法國的JAK-ALLO研究結果顯示，在異基因造血幹細胞移植前使用ruxolitinib可能存在不可預測的嚴重毒副作用：腫瘤溶解綜合徵（3例）和心源性休克（3例）；在其他前瞻性臨床試驗和臨床實踐中應慎重考慮這些不良反應。
　　4、問題與展望
　　近年對PMF發病機制研究的深人和新的治療手段的開發以及患者不斷從新方案中獲益確實令人鼓舞。但是，必須評估這些新方案的長期安全性和有效性。還應尋找更多的PMF相關生物靶點，以便開發新的靶向性治療方案，預測哪些患者能夠從靶向治療中獲益，及時監測接受新方案治療的患者是否取得最佳療效。JAK激酶抑制劑及聯合治療方案的開發將給更多的PMF患者帶來希望。