景在平教授談血管病微創治療
血管病正呈明顯上升趨勢，但無論是患者，還是一般醫生，都還處於“初識廬山真面目”之時，急需現代醫學知識的更新和公眾科普知識的補充。第二軍醫大學附屬長海醫院血管外科主任景在平教授提出，生活方式病已成為許多疾病發病率、致殘率和死亡率增高的主要危險因素。如果我們把以營養不良為基礎的肺結核看做“貧窮病”的代表，那麼以動脈硬化為基礎的血管病則可被視為“富貴病”的典型。天長日久的食多動少，我們的血管系統就被消耗不掉的營養物質悄悄地淤積和破壞了。為此，本刊特邀景在平教授撰稿，給大家講講血管病的微創治療。上海長海醫院血管外科景在平
微創腔內隔絕術治療腹主動脈瘤
“動脈瘤”一詞來源於希臘語，是指“增寬的”意思。根據目前的標準，如果局部動脈的直徑超過該部位原正常動脈的50%，則稱為“動脈瘤”。動脈瘤可以發生在人體的多處血管，但腹主動脈的動脈瘤最為常見。腹主動脈瘤同主動脈夾層一樣同樣面臨破裂的風險，動脈瘤的直徑越大，破裂的風險就越高。就好比一個氣球，吹得越大，越容易破掉。20世紀最偉大的科學家愛因斯坦、法國最偉大的總統戴高樂和我國著名地質學家李四光教授最終都因主動脈瘤破裂而遺憾離世。設想一下，假如當時主動脈瘤能得到有效治療，這些名人的生命能再長久一些，世界將會怎樣？歷史又會怎樣？可惜歷史就是歷史，從來沒有“假如”。
腹主動脈瘤多發生在年老的患者，這點與主動脈夾層動脈瘤有所區別，這主要是二者發病機制不同使然。腹主動脈瘤發生的最主要的一個原因就是：動脈的粥樣硬化！這一過程可以說是“造化弄人”――生命的歷程越久、年齡越大，粥樣硬化的比例越高，腹主動脈瘤發生的比例也越高。加之高血糖、高血脂、高血壓等諸多“富貴病”的“後遺症”及現代生活方式和節奏的“副作用”，又在一定程度上加速、加重了這一過程。
目前，對於直徑大於137.5px的腹主動脈瘤患者，我們主張積極干預治療。傳統的治療手段也多是開腹手術，用人造血管替換病變的血管，依然存在手術創傷、麻醉風險等開放手術固有的不足。現在，微創的腔內隔絕術已成為多數腹主動脈瘤患者的治療首選。同樣是在簡單的局麻或腰麻條件下，同樣在患者大腿根部做個小切口，同樣利用導管、導絲將一個特製的腔內移植物送達腹主動脈瘤處。移植物準確定位後打開，撐在動脈瘤內。由於腔內移植物的分隔作用，移植物內側（腹主動脈內）的血流不再接觸外側的動脈瘤瘤壁，這樣，移植物就將動脈瘤瘤壁與腹主動脈血流“隔絕”開來。一旦動脈瘤的瘤壁不再與血流接觸，它也就不會再受血流對外的衝擊，也就徹底根除了動脈瘤破裂的後患。
腔內隔絕術採用的腔內移植物主要有兩大類，分叉型腔內移植物和開窗型腔內移植物。前者因腔內移植物遠端分別進入左右髂動脈、形似分叉而得名，主要應用於腎動脈開口以下的腹主動脈瘤（又稱“腎下型腹主動脈瘤”）。此類腹主動脈瘤，是腔內隔絕術常用的主要類型。隨著血管腔內技術的飛速發展，開窗型腔內移植物應運而生。這種腔內移植物在移植物主幹上進行“開窗”改造（也就是打洞），使得腔內移植物在隔絕動脈瘤的同時還可以通過“窗口”保證分支動脈的血流通暢。因此開窗型腔內移植物主要應用於腹主動脈的內臟分支區動脈瘤（又稱“腎周型腹主動脈瘤”），這類腹主動脈瘤往往發出腹腔幹動脈、腎動脈、腸繫膜上動脈等重要分支動脈，如採用一般的腔內隔絕術治療，可能導致“過分”隔絕而出現腸缺血、腸壞死或腎缺血、腎衰的發生。開窗型腔內移植物的應用則可在隔絕動脈瘤的同時完全規避上述問題。
腔內微創治療重度退行性主動脈瓣狹窄
我們知道，血液循環是機體最重要的生理機能之一，也是機體賴以生存的必要條件。由於血液循環的正常運行，血液的全部機能才得以實現，從而保證了機體內環境的相對穩定以及全身所有組織、器官新陳代謝的正常進行。在血液循環的過程中，心臟是“起點”，是“泵”，是“發動機”！心臟正常收縮，動脈血才得以輸送到全身各處，為全身組織、器官提供氧氣、養分。而主動脈瓣，作為動脈血流出心臟的“大門”，它的正常開閉，則保證了動脈血的“路線正確”，在循環中扮演“咽喉要塞”的作用。
一旦主動脈瓣發生病變，就有可能對正常血液循環產生不利影響。重度退行性主動脈瓣狹窄就是這麼一種病變，而且是嚴重危及生命的疾病。由於此時的主動脈瓣已重度退行性變，瓣膜鈣化致血液流出管道明顯狹窄，心臟內的血液已幾乎無法順利泵出，機體正常血液循環幾乎限於停頓。此時的患者多合併不同程度的心功能衰竭，直接面臨死亡威脅。傳統的治療手段只有通過開胸並切開心臟行瓣膜置換術。由於手術的創傷較大以及麻醉、體外循環的影響，30%的患者因無法耐受手術而得不到手術治療。現在，微創的球擴式主動脈瓣腔內置換術的出現，真正成為了這些危重患者最後的生命寄託。患者無需開胸，無需全麻，無需心臟停跳，無需心肺轉流。一根直徑只有8毫米的導管自大腿根部的股動脈穿刺導入，在X線的引導下準確抵達病變的主動脈瓣處，球囊充起，支架順利撐開，穩穩當當地卡在瓣環處，“替身”的人工瓣膜立即開始工作，心臟原本停頓的“泵血”重新“發動”，機體的血液循環也得以恢復。
自長海醫院血管外科率先在國內開展“經導管主動脈瓣球擴式腔內微創置換術”以來，已有多位重度退行性主動脈瓣狹窄患者在長海醫院血管外科重獲新生。
腔內微創治療動脈阻塞性疾病
升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈等血管主幹因為管腔較大、血流較快，因此不容易阻塞，而其他一些管徑較小的血管就不同了。受內外各種因素的影響，如動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、高血糖、吸菸、炎症、外傷、外壓等，這些血管管腔會發生狹窄、乃至堵塞，直接引起遠端（下游）組織或器官缺血的發生，從而表現出各自不同的缺血癥狀。
動脈阻塞性病變按分佈區域劃分主要可分為頭頸部、腹部內臟分支區、下肢區三部分。頭頸部的病變主要發生在頸動脈、椎動脈、及鎖骨下動脈，缺血癥狀多為頭暈、頭疼、黑朦、暈厥、上肢乏力等。腹部內臟分支區的動脈阻塞性病變多系腹腔幹、腸繫膜上動脈、腎動脈引起。前二者因主要負責消化系統的血液供應，因而缺血癥狀主要是腹痛、噁心、嘔吐、消C等“消化不良”表現。而腎動脈除了協助腎臟完成機體的“排汙去穢”任務外，還兼具血壓調控的功能，因此當腎動脈發生狹窄、阻塞病變，就可能出現高血壓、腎功能不全（腎衰）等。下肢區的動脈阻塞性病變的典型表現為間歇性跛行、靜息痛和壞疽，又稱“缺血三部曲”！間歇性跛行，是早期的症狀，具體指行走一段距離後，患者會出現下肢疼痛，經過短暫休息，疼痛可消失，但再次行走一段距離後症狀又再次出現，這往往提示下肢供血動脈已經出現明顯狹窄。等進入“靜息痛”期，即便是不做任何事情――處於靜息狀態，下肢也會疼痛難忍，這提示血管狹窄程度已到“災難”邊緣。甚麼是“災難”，就是最後的“壞疽”期，此時下肢的血管已基本喪失供血功能，肢體一旦沒有了血供、沒有了氧氣、養分，就開始壞死，先從最遠端的趾尖開始，再是足，再是小腿，壞死平面逐漸升高，直至全下肢，最後終難逃截肢的厄運。
目前，在動脈阻塞性疾病的治療領域，以球囊-支架技術為代表的微創的血管腔內治療技術已在很大程度上替代了傳統的以人工血管旁路術為主的開放手術。血管腔內治療總體治療趨勢是“由近到遠”、“由大及小”，在不斷進步的腔內血管設備和技術的推動下，動脈阻塞性病的治療範圍從軀體近端不斷向肢體遠端、從大血管不斷向中小血管拓展。
微創腔內隔絕術治療主動脈夾層動脈瘤
人的血管壁是由內膜、中膜和外膜組成，類似一種三明治或三夾板的結構，構成了一條堅固的“大壩”，安全地制約著“河流”（血流）順利流淌。血管的內膜每時每刻都在直接接受著血流的衝擊。在某些特殊的情況下血管壁發生病變，內膜被撕開一個小口，湍急的血流就會洶湧而“出”；內膜的外層是相對較弱的中膜層，再往外則是外膜層，如湧出的血流直接衝出外膜，便是主動脈破裂!如果外膜暫時抵擋住了血流的攻勢，“大壩”沒有立即決口，血流仍在“大壩”裡面肆虐，便在內外膜間形成一夾層，夾層在持續血流的作用下擴張便形成了夾層動脈瘤。由於主動脈夾層動脈瘤的好發部位如升主動脈、主動脈弓及降主動脈離心臟比較近，承受的血壓最高，血流也最為湍急，一旦破裂，全身所有的血液可以在短短數分鐘內迅速流盡，患者幾無生還可能！
為甚麼會發生主動脈夾層動脈瘤？無外乎內因和外因。內因是指主動脈血管壁本身的異常，如先天性遺傳性疾病（如“馬凡氏綜合徵”）、動脈粥樣硬化、各種感染、外傷等引起的血管壁損壞等；外因則是非血管壁的因素，最常見的就是血管內血流的影響――高血壓！前面提到，血管和血流就好像大壩與河流的關係，血壓越高，水位越高，大壩就容易出問題，血管壁發生小裂口以致形成夾層動脈瘤的幾率也越大，尤其是在血管本身存在病變的情況下。隨著現代生活方式及生活節奏的變化，高血壓患者的低齡化、年輕化越來越明顯。而我們國人相對缺乏的定期體檢的意識，以及長期以來認為高血壓只在老年群體出現的認識誤區，使得高血壓病的發現檢出率並不高（尤其是在年紀較輕的人群）；即使發現，部分患者也做不到堅持治療和正規治療，使得高血壓的有效控制率也不高。以上種種在一定程度上也造成了目前主動脈夾層動脈瘤的發病低齡化、病情危重化的趨勢。
無論對患者個人、對其家庭、對社會而言，主動脈夾層動脈瘤都構成了極大威脅。那該如何進行有效治療呢？傳統的治療需打開胸腔，在心臟停跳（體外循環）的條件下完成，手術創傷和麻醉風險均較大，因此對患者本人和醫師而言都屬不得已而為之的手段。現在，有了微創的血管腔內隔絕術，患者無需承受過多的手術及麻醉風險便可得到順利救治，也避免了“皮肉之苦”。甚麼是血管腔內隔絕術？就是在簡單的局麻或腰麻條件下，在患者大腿根部做個3釐米左右的小切口（或輔以上肢或頸部的更小切口），將特製的腔內移植物送達主動脈內膜裂口處並釋放；腔內移植物蓋住內膜裂口，將血管壁內的夾層與主動脈內的血流“隔絕”開來；一旦內膜裂口被封堵，夾層內部可以血栓化（也就是處於相對穩定的狀態），夾層動脈瘤患者就不會再發生破裂大出血及猝死了。由此也可以看出，“微創”和“有效”是血管腔內隔絕術的兩大特點。
主動脈夾層動脈瘤依據發生部位分為降主動脈夾層動脈瘤、主動脈弓部夾層動脈瘤和升主動脈夾層動脈瘤。不同夾層動脈瘤的病理特點不盡相同，具體腔內隔絕術也有所區別。降主動脈夾層動脈瘤最為多見，目前主要採取直筒型腔內移植物進行微創腔內隔絕術治療，操作相對簡單；主動脈弓部夾層動脈瘤因涉及分支動脈，故採用分支型腔內移植物進行微創腔內隔絕術治療；升主動脈夾層因距離較短，故採用短管型腔內移植物進行微創腔內隔絕術治療。
分支型腔內移植物代表了目前主動脈夾層動脈瘤微創腔內治療的最高水平。此類移植物是在移植物主體上另外伸出1支或數支分支支架，釋放時，移植物主體位於主動脈內，分支支架則準確伸入主動脈的分支動脈。使用其的好處在於，既可以充分隔絕涉及分支動脈的夾層動脈瘤，又可以保障分支動脈的血供，不至於發生分支動脈的缺血癥狀。使用其的難點也可想而知，所有這些主幹及分支的支架必須準確地“各進其道”，而且是完全通過微創的血管腔內手段進入。所以說它的技術水平是最高的，操作難點也是最大的。目前，長海醫院血管外科應用這一技術已成功救治許多例複雜的主動脈弓夾層動脈瘤的患者。
(本文來自2012年5月30日 新聞晨報作者：解雯S）
