一、為甚麼選擇此話題
經常在門診有患者詢問:我能不能做微創手術?我的回答是根據你的情況決定。對於疾病診斷到治療，特別是手術的計劃有一套較為完整的思路，這就是術前評估與手術計劃。以甲狀腺手術為例。
（一）診斷
首先我們需要完善一些檢查，確定哪些病人需要手術，詳見另一篇文章《甲狀腺結節的鑑別診斷》，
http:///zhuanjiaguandian/wangyu74_645130590.htm
需要手術的病例主要包括以下幾類：
1、分化性甲狀腺癌，如無手術禁忌症，原則上均應手術處理。
2、甲狀腺良性結節，能通過保守治療，定期隨訪避免外科治療，但有以下現象者應考慮手術治療：
1）臨床考慮有癌變
2）出現壓迫症狀，如呼吸道、消化道、神經壓迫
3）有胸骨後甲狀腺腫、向縱隔下墜入趨勢者
4）合併甲亢（已逐漸被放射性131I 治療所替代）
5）嚴重影響美容，較大腫塊
6）患者思想顧慮過重影響其正常生活者
（二）術前評估
確定患者需要手術後我們會繼續完善一些術前檢查與準備，甲狀腺功能、肝腎功能、電解質、凝血功能、血常規、免疫、心電圖、胸片、B超、CT等等一系列。對於懷疑惡性者可能還包括FNA、、MRI等。對於甲狀腺惡性腫瘤還要確定術前病期（TNM，淋巴結分區）。對於有肺、心臟、腦血管、糖尿病等基礎疾病的患者還需要結合系列檢查綜合評估。
（三)手術計劃
手術計劃需要考慮以下一些內容
1、手術範圍，甲狀腺切除多少，是部分還是腺葉還是全甲或次全?對於甲狀腺癌需要考慮對於受侵犯的周圍組織是否需要切除如周圍肌肉等等?淋巴結是否需要清掃，清掃範圍，VI區還是需要包括II-VI區都要清掃？清掃淋巴結清掃是採用何種方式？是不是需要保留頸側的肌肉、神經、血管？等等
2、切口或入路，是微創還是常規？採用頸部切口還是頸部以外切口?是頸部小切口還是常規切口？是下頸部弧形切口還是L型切口？
這麼多選項是不是讓人很頭暈，其實醫師的思路是有方向性有優先順序的，必然是考慮手術範圍在先，然後才是切口與入路。首先必須優先保證手術安全、手術範圍的暴露、手術的徹底性，而不是美觀等其他要求。這些考慮完之後，可能會留下一些選項可以根據患者的意願進行選擇。這樣就比較好理解，對於良性的較小的病灶，患者的選擇最多，綜合其他情況後可能可選擇傳統手術也可能可以選擇微創腔鏡手術，可能可以選頸部無疤痕的全腔鏡也可以選胸骨切跡頸部小切口；對於惡性的廣泛轉移侵犯的患者自然沒有甚麼選擇了，可能只能選擇頸部弧形或者L型傳統開放手術。
二、甚麼是甲狀腺微創手術？
傳統的開放手術在治療的同時術後在頸部留下的疤痕，不同的人種情況不同，白人、黑人頸部疤痕基本可以忽略不計。而我們亞洲人種，頸部可能非常明顯伴隨患者終生，由於文化的不同，可能對患者造成較重的心理創傷。甲狀腺腫瘤多發於中青年女性患者，她們對“美容”或微創的甲狀腺手術有著相當熱切的需求。微創外科技術在過去的二十年裡改變了外科實踐,這開始於腹腔鏡膽囊切除術和第一個隨機前瞻性試驗手術比較開放和腹腔鏡結腸切除術。在很多情況下微創技術已被證明可預期達到與傳統的手術方法相同的手術目的，而顯著減少切口長度、疼痛和發病率。因此,這些技術已經在腹部、骨盆,和胸部手術取代了許多“開放”技術。微創技術在甲狀腺、甲狀旁腺和頸部手術中的應用進展速度慢得多。甲狀腺癌發病率的上升和病人的需求加速了內窺鏡頸部手術的演進。
經過多年的發展，已經形成一系列的甲狀腺”微創”手術方式，技術手段如MIVAT、SET、機器人手術等等，入路有頸部、腋下、乳暈、經口等等，全腔鏡也有單孔、二孔、多孔等等；所以這一系列，讓人眼花繚亂。有些是臨床較廣泛開展的，有些依然是試驗性質的未被廣泛承認甚至存在倫理問題。如果進行分類可從以下內容著手
按此分類，甲狀腺手術分類如下
方式
工作空間
視覺化
使用設備
?I型:直接中線
傳統的
小切口
無氣
無氣
傳統+/-放大鏡
放大鏡+/-內窺鏡
手動
手動
?II型:區域
側頸
頜下
充氣/無氣
無氣
內窺鏡/立體
內窺鏡/立體
手動/機器人
手動/機器人
?III型:遠處
前胸壁
雙環切口 乳房
ABBA/BABA
耳廓後
經腋窩
充氣
充氣
充氣/無氣
充氣/無氣
充氣/無氣
內窺鏡/立體
內窺鏡/立體
內窺鏡/立體
內窺鏡/立體
內窺鏡/立體
手動/機器人
手動/機器人
手動/機器人
手動/機器人
手動/機器人
?IIIm型:經粘膜
經口
充氣
內窺鏡/立體
手動/機器人
圖一、頸部以外入路的甲狀腺手術，頸部自然無疤痕，但目前僅適用於良性甲狀腺手術，能否用於惡性尚有爭議
圖二、頸部小切口甲狀腺手術，適用於良性甲狀腺以及部分嚴格篩選的甲狀腺癌患者
微創手術一定優於傳統手術嗎?
儘管創新令人興奮,但有一點很重要，就是創新要發生於一個合理的形式並且基於甲狀腺手術目標的考量。多個角度的成本和益處，包括患者、外科醫生、衛生保健系統,甚至社會,也必須加以考慮。創新使用新技術確實存在學習曲線,患者可能在這過程之中承受風險。
對甲狀腺手術,有三個主要目標。
目標1:有效地治療疾病
目標2:最小化手術的長期副作用並減少併發症
目標3:減少術後不適和疼痛
這些目標,顯然最重要首要任務是有效地治療疾病。對其他的兩個目標的相對優先級會可能有一些爭論,這種意見分歧甚至存在於醫生和病人之間。
三、我們醫院怎麼進行個體化的選擇？
隨著我們腔鏡技術的進步, 目前我們開展頸部以外入路的全腔鏡手術建議頸部小切口的腔鏡輔助手術（MIVAT），腔鏡甲狀腺手術得到廣泛的開展。對於良性甲狀腺結節手術，兩種方式均可。但對於甲狀腺惡性腫瘤，全腔鏡 由於存手術範圍（也即手術徹底性）以及醫源性播散問題，尚存在爭議。
1997 年Miccoli等 首創腔鏡輔助下頸部小切口甲狀腺、甲狀旁腺手術(minimally invasive video―assisted thyroidectomy，MIVAT)，手術僅在頸前取單一小切口，在直視和腔鏡結合下進行手術操作。MIVAT手術切口位於胸骨切跡上1―2 cm，疤痕雖然較小但位置較高，美觀度有限。我科的常規甲狀腺手術切口為胸骨切跡水平（圖1），疤痕位置降低，更易被衣物遮蓋，減少手術瘢痕對患者美觀的影響。我們在開展MIVAT最初即選擇胸骨切跡入路（圖2）的，較常規MIVAT手術進一步減少手術切口對患者美觀的影響。
從我們的研究表明，經胸骨切跡入路腔鏡輔助下甲狀腺癌根治術可在嚴格掌握指徵的前提下選擇性的用於部分cN0的最大徑≤5mm、無外侵的cN0甲狀腺乳頭狀癌。初步應用結果表明該術式與傳統開放手術根治效果相同，具有較好的安全性和可行性。
進一步，我們也在部分伴有頸側區淋巴結轉移的甲狀腺癌患者中進行腔鏡輔助下頸部淋巴結清掃術，將頸部的切口由傳統的大L型切口縮小為類似於良性甲狀腺手術的150px常規切口。取得了較為隱蔽的面容效果。
圖四、傳統L型切口用於甲狀腺癌伴頸側區淋巴結轉移患者
圖五、頸部大弧形切口用於甲狀腺癌伴頸側區淋巴結清掃
圖六、頸部小切口用於甲狀腺癌伴頸側區淋巴結清掃
總之，儘管存在爭議，甲狀腺手術中腔鏡技術的應用越來越多，臨床治療必然會在合適的情況下為患者提供個體化的選項。但是，必須強調，手術必然是考慮手術範圍在先，然後才是切口與入路。首先必須優先保證手術安全、手術範圍的暴露、手術的徹底性，而不是美觀等其他要求。
