急性主動脈綜合徵治療進展

主動脈夾層(aortic dissection, AD)、穿透性動脈硬化性潰瘍(penetrating atherosclerotic ulcer, PAU)、壁內血腫(intramural hematomas, IMH) 是一組有相似臨床症狀的主動脈病變，近幾年來有人提議用急性主動脈綜合徵(acute aortic syndrome，AAS)描述主動脈的這組病理改變[1]。這幾個病變各自的病理生理不同，但有些患者表現為其中的2個或3個病變共存，證明他們相互之間存在某些聯繫。它們的臨床表現相似，典型的臨床表現為胸痛，也被稱為主動脈性疼痛(aortic pain)，表現為急劇的、撕裂樣的胸背痛，疼痛發作後迅速達到高峰。當病變累及到升主動脈時，疼痛可放射到前胸部或頸部；累及降主動脈時，疼痛可以放射到後背部。目前臨床根據發病部位的不同，採用主動脈夾層的Stanford分型將AAS分為A型和B型：A型累及升主動脈及主動脈弓，B型累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈。近年來影像學技術的飛速發展使我們對AAS有了更深入的認識。AAS預示著主動脈急性破裂，這一新術語突出了主動脈病變的危急性。同時，隨著主動脈腔內治療技術（TEVER）的發展，這類疾病的治療也由原來的以藥物治療為主轉變為越來越多的採用手術治療。上海長海醫院血管外科馮翔

1.AAS的病理機制[2]

AD是由於主動脈中層的退行病變或者囊性壞死引起內膜的撕裂，血液從撕裂口灌注入動脈壁內，造成內膜與中層和外膜之間隔離形成一個假腔，假腔可以順向也可以逆向擴展至主動脈的各個分支而出現相應臟器的灌注不足、填塞等綜合徵或者瓣葉的關閉不全等。其中最主要的因素就是未經控制的中、重度高血壓，它能夠加速主動脈內膜的肥厚、纖維化、鈣化、細胞外脂肪酸的沉積、細胞外基質的退行性病變，最終在斑塊的邊緣引起破裂。先天性因素如馬凡綜合徵，經常影響血管平滑肌細胞的分化，造成彈性組織的解離增加。中膜的囊性壞死。最終也導致夾層形成、內膜破裂等。

IMH在AAS中佔10~30％。血腫位於中層，無內膜撕裂片形成。IMH 常因動脈中層滋養動脈的破裂或者AS斑塊內出血造成。與AD不同，IMH 常發生於近血管外膜處，因而這可解釋與AD 相比，IMH 的主動脈破裂率較高的原因。IMH 也可以自行吸收。當主動脈壁通透性增高時，可出現胸腔和心包腔的積血，因而病變進展迅速時將導致難以預料的後果。

PAU發生於動脈粥樣硬化斑塊(AS)內膜缺損處，常見於伴有心血管疾病的高齡患者。PAU最常見於降主動脈。內膜的進一步損傷使血流進入中層導致中層出血，形成IMH(因潰瘍損傷滋養動脈)或AD。病變進一步穿透血管外膜可導致假性動脈瘤的形成，甚至會發生動脈破裂。與IMH 和AD相比，PAU 的主動脈破裂率更高。

2 臨床表現

典型的AD臨床上表現為突發激烈的胸前刺痛、後背部鈍痛，有時向下肢放射。與B型病變比較，A型病變胸痛更常見。而上後背部和下後背部痛、腹痛在B型病變更多見些。AD的臨床表現千變萬化，大部分病人是以突發激烈胸痛為主要症狀，但還有相當一部分患者的症狀並不典型。AD進展時常影響一側上肢的血液供應，導致兩側血壓和脈搏的不一致。病程前後的血壓、脈搏的變化，這些都有助於AD的診斷。合併有暈厥時，常說明患者已經出現嚴重的併發症，如心包填塞或腦循環灌注不足。預後兇險。

臨床上IMH與典型AD難以區分。與AD不同的是：男性與女性IMH發病率基本相似，AD的危險因素如主動脈瓣二葉畸形、馬凡綜合徵、膠原系統疾病並不常見於IMH。

PAU多發生於60歲以上的老年男性，多伴有高血壓及廣泛的動脈粥樣硬化和鈣化[3]。PAU絕大多數發生於降主動脈。很少出現於升主動脈。早期症狀為類似典型AD的胸痛和背痛，其他較少見的症狀有胸腔積液、聲嘶、暈厥等。PAU的自然病程為潰瘍穿透內彈力層在中層形成血腫，可引起主動脈擴張和動脈瘤形成，嚴重時可形成AD、主動脈破裂或主動脈假性動脈瘤。

3 診斷和影像學檢查

普通心電圖、X線胸片檢查，血清心肌酶學檢查目前在診斷AAS方面仍列為常規檢查，可鑑別診斷胸痛是否由急性冠狀動脈綜合徵(Acute coronary syndrome，ACS)所引起，偶爾兩者可並存，只有首先懷疑和進一步採取影像學檢查才能明確診斷。影像學方法為確診AAS的最重要手段，主要包括經食管超聲心動圖(Transesophageal echocardiography，TEE)、主動脈CTA、MRA、DSA等。其中CTA由於敏感性和特異性高且無創而應用最為廣泛。經胸超聲心動圖(Transthoracie echocardiography，TTE)檢查可以發現主動脈遠端的病變，但對A型病變其診斷價值有限，主要是用於評價A型病變的心臟併發症，如主動脈瓣膜關閉不全、心包填塞，室壁運動異常等。主動脈造影不僅可判斷包括受累分支血管在內的夾層病變範圍，而且有助於主動脈瓣關閉不全等併發症的檢出，並且是外科手術和血管介入手術治療前的必要檢查。目前影像學在診斷AAS方面，不僅要求定性,而且要求定量，明確病變的嚴重程度，要明確是否存在AAS,還要求對破裂的人口和出口定位，夾層形成的大小、範圍、分型(A型病變還是B型病變)，是否有進行急診手術的指徵(心包、縱隔、胸膜腔內出血)。

AD的影像學特徵為主動脈呈雙腔或可見內膜片[4]。IMH影像學表現為增厚的環形或新月形的主動脈壁內高密度區域，其形狀可隨時間動態改變，主動脈壁增厚>7mm。不伴內膜撕裂和假腔。因沒有內膜撕裂，壁內血腫無血液流動，不直接與主動脈交通，故增厚的主動脈壁不能通過主動脈造影和增強CT見到。診斷IMH最好的方法為CT掃描，在CT掃描中顯示為沿著主動脈壁的連續的新月形高密度區，通過造影劑增強掃描未見壁內血腫影增強，從而可排除其與主動脈的交通 。IMH患者的TEE影像學特徵是主動脈壁的局部增厚。壁內無回聲區、無夾層內膜片、無與主動脈腔相通的多普勒血流信號。MRI不僅可識別壁內血腫，還可識別血腫內的病理學改變，有助於對血腫消退和進展的判斷。主動脈造影為確診PAU的“金標準”，表現為主動脈壁充滿造影劑的龕影，不伴內膜片和主動脈雙腔表現。增強CT、MRI可見主動脈壁上突出的局部潰瘍龕影，MRI更適用於對造影劑禁忌者。與診斷ACS一樣，研究開發出便利的血清學標誌物用於診斷AAS是一個相當誘人的項目，目前頗具前景的就是循環中的平滑肌肌球蛋白重鏈，它在主動脈內膜破裂，平滑肌受損後釋放人血，導致血清濃度增高，持續約3個小時。其他的血清標誌物，如體現急性炎症反應的白細胞計數、c反應蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體等與AAS的關係正在研究中。至今尚沒有可供臨床確診AAS的血清標誌物問世。

4 治療原則和方法

一旦確診AAS，首先是減輕患者疼痛，並儘可能將收縮壓控制在100～120 mmHg，以避免病變進展或動脈破裂。最常使用的藥物為β受體阻滯劑。如血壓控制不佳，可加用血管擴張劑，如硝普鈉。根據病變的部位、患者是否仍然有症狀(如持續性的胸背痛或有終末器官缺血的症狀)以及影像學是否有病變進展的證據，再做出進一步處理。

4.1 A型AAS的治療

當AD、IMH 或PAU位於升主動脈時，病變容易進展。急性A型AD在症狀出現後的最初24～48 h內每小時的病死率為1～2％。病變常迅速向近端擴展導致心包填塞而致患者死亡，或向遠端延伸阻塞主動脈的分支血管出現相應部位缺血。A型IMH、PAU及主動脈瘤具有與AD相似的風險。A型AAS單一的內科保守治療效果不佳。雖然國內外均有學者嘗試選擇合適的急性A型AD患者採用TEVER治療，但多數AAS患者因病變靠近竇管交界處而不適合TEVER，。因此外科開放手術目前仍是治療A型AAS的主流方法。

4.2 B型AAS的治療

B型AD患者如無明顯症狀及終末器官缺血等表現，且影像學無病變進展證據時，內科保守治療是可取的。最近這種治療策略也用於處理IMH 和PAU 。一般認為，下列因素常可預示主動脈病變進展：經積極內科治療後患者仍存在持續性疼痛；主動脈直徑不斷增大；PAU病變直徑超過20mm，深度超過10mm；IMH 的體積或範圍擴大；IMH膨出；胸腔積液不斷增加；IMH 和PAU並存。由於病變的發展往往錯綜複雜，即使是嚴密監測這些反映病變進展的指標，大多數患者仍有發生主動脈破裂的可能。因而，當患者有上述表現時應及早行TEVER。

B型AAS的開放性外科手術治療療效並不滿意。許多患者主動脈破裂的風險性很高，特別是伴有複雜併發症的高齡患者，主動脈置換手術的風險很大。B型主動脈夾層急性期行主動脈置換手術的死亡率為10~20％，當併發有腎或腸繫膜缺血時病死率會更高，腎衰、截癱等嚴重併發症的發生率也很高。因此，雖然外科手術可用於處理不適宜內科保守治療的患者，但是手術並不能改善患者預後，療效也並不優於內科療法。

B型AD的TEVAR技術於1994年由Dake等率先報道，的基本原理是通過股動脈切口將腔內移植物植入主動脈病變處，有效地覆蓋主動脈病變節段。支架移植物置入後，能封堵AD近端內膜撕裂處(人口，可以降低假腔壓力，導致假腔內血液凝固或血栓形成，最終因血栓的機化吸收，假腔體積變小；又能改造破損的真腔，可降低主動脈瘤形成的風險，且可恢復阻塞動脈分支的血運，從而逆轉終末器官的缺血，現在TEVAR 也應用於IMH 和PAU[5]。由於PAU 和IMH 常發生於降主動脈，患者年齡較大，常伴有AS，且與AD相比，一個顯著的特徵是PAU 和IMH 主動脈破裂率較高。在這些病變進行TEVER能降低主動脈壁張力，因而可阻止病變進展形成動脈瘤或導致主動脈破裂。已有充足證據支持B型AAS應用TEVAR。一項較大研究，其中包括120例B型AD、4例IMH和15例PAU，AD組支架置人成功率為98％，1年內病死率為1.7％，IMH組和PAU組支架置人成功率為100％，1年內無一例死亡和神經系統併發症的發生。Demers等報道26例高齡B型PAU患者，經TEVAR後1年生存率為85％，5年生存率為75％；在Nesser等研究中，B 型IMH 患者均行緊急TEVAR，成功支架置人術後隨訪18個月，所有患者均無症狀和內漏發生。Nienbar等將亞急性B型AD患者分為TEVAR組(12例)和外科手術組(12例)，研究結果顯示TEVAR組無一例死亡和併發症發生；而外科手術組死亡率為33 ，嚴重併發症發生率為42％，2組均差異有統計學意義。Doss等研究中54例患者(包括胸主動脈瘤、B型AD、外傷性主動脈破裂)被分為TEVAR組(26例)和外科手術組(28例)，結果發現TEVAR組即刻效果優於外科手術組，且TEVAR 組患者病死率較低，截癱和腎功能衰竭發生率也較低。TEVAR是一種微創技術，可以採用局麻，還可方便監測患者末梢神經系統的功能。與外科修復術相比，TEVAR的時間更短，且患者失血較少。一項研究顯示TEVAR需約1.6 h，而外科修復術需約8h。TEVAR也能避免開胸、單肺通氣、肝素化、主動脈阻斷等，這些都是與外科手術高病死率相關的重要因素。因TEVAR創傷小，所以，TEVAR後患者恢復就更快。

5 展望

AAS患者病情危急，須及時診斷和治療。對外科手術存在高風險的B型AAS患者，TEVAR是一中有效的治療方法。短期和中期的隨訪研究都顯示TEVAR能明顯降低患者病死率和併發症發生率。新型支架、理想的支架遞送系統及釋放裝置的研製將會使TEVAR更安全。鑑於目前大多數研究限於病例報道和小型單中心研究，這些研究提供的僅僅是短期或中期的隨訪結果，因而TEVER治療AAS的遠期療效尚有待於進一步研究。