主動脈夾層腔內治療進展

　　主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指血液衝破內膜，血流進入主動脈壁中層，將主動脈壁撕裂成為內、外兩層的一種疾病[1]。AD一旦形成，管壁破裂導致死亡的風險極高。從指導治療的角度來看，AD的分型主要採用Stanford標準，可分為Stanford A型和Stanford B型，前者AD累及升主動脈而不論遠端累及範圍，後者AD累及左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）以遠降主動脈[2]。AD的處理以手術治療為主，傳統的手術治療主要是病變段血管切除加人工血管置換，需要在深低溫停循環下進行，手術創傷大，併發症發生率和病死率極高，許多高齡、伴存疾病多的患者因無法耐受手術而失去治療的機會。1998 年Dake首先報道採用腔內修復（thoracic endovascular repair，TEVAR）治療B型AD,改變了傳統上AD以開放手術為主的治療模式[3]。AD 的TEVAR 概念即是應用支架型人工血管（stent graft，SG），在血管內封閉內膜破口，阻止高壓高速的血流衝入假腔，從而使假腔內血栓形成，管壁撕裂逐漸修復。AD的TEVAR術目前已在全世界範圍內廣泛展開，10餘年的治療經驗和隨訪結果證實TEVAR治療B型AD技術可行、創傷極小、療效確切[4-6]。
　　由於TEVAR術對患者的血管與AD病變本身的解剖形態有明確的要求，使得部分B型AD和大部分的A型AD不適合行TEVAR治療。TEVAR受限的主要問題是缺乏足夠的錨定區（landing zone，LZ）。LZ的概念是指AD破口（tear）和分支動脈開口之間的距離，如近端LZ指的是破口和弓上分支動脈（主要是LSA）開口之間的距離，遠端LZ指的是破口和內臟動脈（visceral artery）開口之間的距離，一般要求LZ的距離大於1.5 cm以保證有效的修復[7]。近年來在拓展LZ方面的進展包括以下幾個方面：應用Hybrid技術（包括Debranch技術）；應用開窗型(fenestrated)或者分支型（branched）SG；應用煙囪技術(chimney)。
　　1、Hybrid技術
　　Hybrid技術即雜交技術，從定義上來講，雜交技術指通過手術治療和腔內修復技術相結合的方法治療血管疾病。在AD的治療中，雜交的主要目的是通過傳統手術方法拓展LZ。目前廣泛應用的領域是通過重建血運充分保證頭向血供，從而儘可能延長近端LZ。按照Ishimaru等[8]提出的分區方法，主動脈弓部劃分為Z0、Z1、Z2和Z3四個區（圖1）。按照AD破口發生在不同區域，分別採取不同的策略應用雜交技術拓展LZ。
　　1.1、破口位於Z3區
　　當AD破口位於Z3區時，LZ的長度為破口至LSA的距離。如果右側的椎動脈為優勢動脈且顱內Willis環完整，可以通過直接覆蓋LSA從而獲得充分的LZ。但是當存在以下幾點情況時：⑴左椎動脈為優勢動脈；⑵Willis環不完整；⑶ CABG術後冠脈依靠左側內乳動脈供血；⑷存在同側頸內動脈閉塞依靠後循環代償，需要先行LSA重建，才能覆蓋LSA以獲得充分的近端LZ[9]。常見的方式為左頸總動脈(Left common carotid artery, LCCA)-LSA旁路。重建LSA有助於更充分地封堵病變和減少Ⅰ型內漏(endoleak)。因LSA近端反流可能導致II型內漏，可以通過近端結紮LSA或者封堵器栓塞的方法加以消除。
　　1.2、破口位於Z2區
　　當LCCA和LSA距離很近，即使覆蓋LSA後近端LZ仍不足；或者近端破口位於Z2區且與LCCA之間距離不足1.5 cm，需要重建LCCA的血運以獲得足夠的LZ。根據LSA是否需要重建的不同，常用旁路方式有右頸動脈(Right common carotid artery, RCCA)- LCCA（圖2）和RCCA-LCCA-LSA旁路等。
　　1.3、破口位於Z1區
　　當破口位於LCCA以遠，但是無名動脈（innominate artery，INA）和LCCA之間距離很近，即使覆蓋LSA與LCCA仍不能獲得滿意的近端LZ；或者破口位於Z1區且與RCCA之間距離不足1.5 cm時，需要通過重建RCCA血運以獲得足夠的近端LZ。此時拓展近端LZ的方法之一是採用Debranch技術（去分支血管技術）。手術時需要正中切開胸骨，但無須體外循環輔助，採用“部分阻斷”技術[10]，將分叉型人工血管近端吻合於升主動脈側壁，再將遠端分叉分別與INA和LCCA吻合,LSA根據術前評估情況重建或者不重建。定做的人工血管可在其近端附帶一條臨時的“腿”，以便在重建術後直接由此順行導入SG以修復AD（圖3）。也可通過股動脈入路一期或二期導入SG。當患者全身情況較差，無法耐受開胸手術；或者升主動脈無法提供一段健康的血管以行部分阻斷時，可以通過右髂到右腋、左髂到左頸總和左腋動脈的人工血管旁路術拓展LZ。這種完全解剖外途徑重建頭向血運的問題是可能遠期通暢率不如解剖內的開胸Debranch技術[11]。
　　1.4、破口位於Z0區
　　當破口位於Z0區時，AD歸類為Stanford A型。根據患者的情況，可採用解剖內的開胸Debranch技術或者由髂動脈至頭向血管的解剖外旁路術拓展LZ。如果AD破口位於ZO區，但與LSA之間尚有足夠的遠端LZ，可先行LSA-LCCA-RCCA旁路，然後通過股動脈入路植入短SG，覆蓋INA和LCCA，保留LSA, 修復病變。國內常光其等[12]報道運用這種方法治癒2例 A型AD，效果良好。
　　2、開窗型和分支型SG的應用
　　開窗型 SG的概念就是在SG的人工血管膜上預留或者術前根據具體情況剪出側孔，SG釋放後近端帶膜部分超過分支血管開口卻可以通過側孔保留該血管的血運。常見的方法是在SG人工血管膜的近端部分預留或者剪出扇貝型或馬蹄形的側孔。近端側孔的優點是定位相對容易，一旦誤覆蓋分支動脈容易通過後撤SG補救，缺點是對近端LZ的拓展程度有限。國內陸清聲等報道成功應用上述方法的開窗型SG在修復的AD同時保留LSA[13]。另一種方法是在SG人工血管膜的中間預留或者剪出側孔，從而可以較大程度的拓展LZ，缺點是定位困難，一旦SG帶膜部分覆蓋分支血管，難以補救和調整。國內趙B等[14]報道通過應用此種方法結合INA-LCCA旁路術成功修復1例破裂性主動脈弓病變。筆者在臨床工作中，也有3例通過開窗技術成功拓展近端LZ的經驗。但是術前剪出側孔的缺點是可能對SG的牢固度產生影響，從而縮短SG的使用壽命。
　　分支型 SG的概念就是在傳統SG上帶有保留分支動脈血運的側支，常見的有帶1個分支的SG和帶3個分支的SG，主要應用在累及主動脈弓部的病變。單分支的SG能保留弓上1支分支動脈的血供，通常是保留LSA,從而可以通過完全腔內的方法拓展近端LZ而不犧牲LSA。單分支的SG操作難度相對較小，Saito N等[15]從1999年開始採用單分支SG修復累及LSA的AD或TAA,共治療17例患者，所有患者成功接受手術。中短期的隨訪結果滿意，沒有病變和治療相關的致死事件。特殊設計的單分支SG也可以用來保留INA血供，同時通過旁路術重建LCCA和LSA的血運。郭偉等報道[16]1例TEVAR術後逆行撕裂的A型AD，一期行RCCA-LCCA-LSA旁路術，二期經RCCA將SG送至升主動脈，短分支伸入INA，主體位於弓部，然後經由股動脈送入的另外一枚直型SG與上一枚SG的主體對接，修復病變。帶3分支SG能同時保留弓上三支分支動脈的血供；無需再行旁路術，可以通過完全腔內的方法修復主動脈弓部病變(圖4)。1999年Inoue等[17]通過植入帶三分支的SG分別重建了INA、LCCA和LSA，成功治療1例A型AD。應用帶分支SG拓展近端LZ和修復主動脈弓病變的優點是可以避免開胸和夾閉主動脈，減小手術創傷。缺點是帶分支SG操作複雜，手術耗時長，造影劑用量多，患者和醫生的輻射劑量顯著增多。Chuter等[18]認為，隨著植入SG分支的增多，操作的複雜性和腦梗死的風險將明顯上升。
　　3、煙囪（chimney）技術
　　煙囪技術即Chimney技術，是通過分支動脈在主動脈內釋放一枚與SG平行的覆膜支架或者裸支架，一端在主動脈內，一端在分支血管內，從而保留該分支的血流[19]。Chimney技術能夠有效拓展近端LZ，可適用於胸主動脈TEVAR術中保留INA或者LCCA[20]。通常是將覆膜支架或者裸支架的輸送系統預先前送到目標位置，然後導入SG並完全釋放，接著釋放這枚覆膜支架或者裸支架。通過chimney技術，可以將SG釋放超過LSA或者LCCA開口而同時保留LSA或者LCCA血供，從而可以拓展LZ（圖5）。Chimney技術由Greenberg等[21]在2003年首先提出，開始是應用於修復近端瘤頸不足的腹主動脈瘤時保留腎動脈，而後逐漸應用到胸主動脈病變拓展近端LZ。Sugiura K等[19]報道了11例TEVAR術治療胸主動脈病時應用Chimney技術的患者，其中3例通過chimney保留INA,7例保留LCCA，1例保留LSA。技術成功率100％，平均隨訪20月時chimney支架的通暢率100％，有2例近端內漏發生，一例術後通過傳統手術方法處理，1例隨訪。
　　Chimney技術尚可以應用在搶救LCCA被誤蓋的情況。筆者曾遇到一例AD患者因近端LZ較短，術中釋放SG時欲覆蓋LCCA一半，但因超硬導絲導入導致主動脈弓形態與術前造影不一致，SG釋放後發現LCCA搏動消失。術中緊急行LCCA切開，通過SG與弓頂間隙選擇入升主動脈，從LCCA釋放smart-control支架一枚到升主動脈，成功的採用chimney技術恢復LCCA血供(圖6)。
　　AD的近端破口多位於主動脈弓附近，因此上述這些技術方法主要應用在拓展近端LZ上。但臨床上有部分AD的破口位於降主動脈遠端鄰近內臟動脈開口處，此時，也需要應用上述方法擴大遠端LZ。雜交技術是拓展遠端LZ的常用方法，可以採用分叉型人工血管做腹主動脈下段或者髂動脈到腹腔幹動脈（celiac artery，CA）和腸繫膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）的旁路；如果需要覆蓋腎動脈時，可以再採用分叉型的人工血管與重建雙側腎動脈的血流。CA 與SMA往往在腹主動脈上呈銳角發出，如嘗試從腹主遠端植入chimney支架時，一是支架因SG的擠壓而可能導致打折，二是逆血流方向，因此chimney技術在此時從上肢入路比較方便。而開窗型和分支型SG，對於合適的病例，可以在此處嘗試應用[22]。
　　上述這些技術方法在很大程度上拓展了TEVAR術的適應證，使更多的患者能夠獲得微創治療的機會。它們各有自己的優缺點和適用範圍，在臨床實踐過程中，需要根據患者的具體情況和術者的經驗合理採用適合的方法，達到既能提高治療效果、同時又將創傷和併發症率降到最低的目的。