主動脈夾層腔內治療的預後評價

　　作為心血管系統中病死率最高的疾病之一，主動脈夾層至今仍被血管外科界定義為一種極具挑戰的主動脈病變。在過去的很長時間裡，近端夾層段切除及人工血管移植手術一直是Stanford B型夾層的標準外科術式。此類手術創傷巨大，圍手術期死亡率較高；特別是對高齡或合併系統性疾病的患者，單純手術所帶來的風險已超過夾層本身。
　　自Dake和Nienaber報道急、慢性主動脈夾層的腔內治療以來，至今已有十載。隨腔內血管外科技術的日益成熟和支架材料的不斷完善，胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）在治療Stanford B型夾層中表現出極大的應用潛力。在許多血管外科中心，其已取代傳統手術，成為治療B型夾層的首選術式。
　　屍檢顯示，74％的死亡病例發生在夾層形成後的2周內。通常將發病14天之內的主動脈夾層定義為急性夾層；而無論接受治療與否，將度過急性期者定義為慢性夾層。1/3的B型夾層患者發病時無明顯自覺症狀，獲得診斷時已屬慢性期；其餘患者多有明確的發病史，於急性期入院接受治療。
　　1、主動脈夾層的治療策略
　　Stanford B型夾層經積極的內科治療，約85％～90％的患者可以安全度過急性期[1]。急性期的外科干預限於那些存在致殘或致死性併發症的病例。慢性B型夾層的傳統治療措施是藥物控制血壓和密切隨訪，但近年來隨著人們對該疾病遠期預後的不斷認識及TEVAR技術的逐漸成熟，對慢性B型夾層是否應行TEVAR治療，成為爭論的熱點。至今，慢性B型夾層外科干預指徵尚無統一的標準。夾層瘤體過大和假腔快速增大者應進行外科干預；但也應綜合患者的年齡、血壓控制程度、隨訪的依從性、是否合併有先天性結締組織病等諸多因素，對患者進行風險/受益分析。
　　實際上，約60％的主動脈夾層為Stanford A型。該病仍然是傳統開放手術的絕對指徵。TEVAR治療A型夾層僅實驗性嘗試於病變侷限又不能耐受傳統手術者。僅累及升主動脈的DeBakey II型夾層可通過急診手術獲得糾正，但這類病人僅佔A型夾層的1/3。其餘2/3的DeBakey I型夾層因同時累及降主動脈，術後約有63％的患者在殘留的遠端夾層內存在持續的假腔血流，但這並不增加這部分患者的遠期死亡率[2],[3]，其生存期與慢性Stanford B型夾層相當。所以這部分患者同樣值得考慮TEVAR，其隨訪和手術指徵與慢性B型夾層一致。
　　無論傳統手術或TEVAR，其外科目的均在於減少由夾層所帶來的致死和致殘率。相比傳統手術，TEVAR具有很好的微創優勢，同時其較高的技術成功率也被學者們所認可。TEVAR治療主動脈夾層的原則是覆蓋近端原發內膜破裂口、隔絕瘤樣病變及保證遠端臟器和主動脈主要分支的血供，同時追求假腔內的完全血栓形成。作為一個剛剛起步十年的新興技術，有必要反覆考察其對夾層患者生存率及生活質量的影響，從而合理評價TEVAR在主動脈夾層治療中的地位並規範其手術適應證。隨著該技術在全球眾多血管外科中心的廣泛應用，近年來有關其療效和預後的文獻也逐年遞增。雖然初步的觀察結果令人滿意，但由於各中心所掌握的手術指徵、支架材料、隨訪方案及圖像測量手段等均無統一的標準，故目前尚缺乏可靠的長期隨訪結論（>3年）及主動脈重塑的持久性分析。
　　2、急性期TEVAR的預後
　　急性Standford B型夾層中，約73％的患者發病初期無嚴重併發症，這部分患者經藥物治療療效滿意，一般並不主張對這些患者行急性期TEVAR治療[4]。再者，急性期水腫的動脈壁支撐力較差，支架置入易鬆動移位，且薄弱的隔膜也易受到支架的損傷。有報道稱急診TEVAR術後各種併發症發生率可達76％，30天內死亡率可高達21％[5]。故而急性期TEVAR的適應人群是那些存在嚴重併發症者（遠端臟器“低灌注”、夾層動脈瘤破裂或趨於破裂、無法抗拒的疼痛及難以控制的高血壓），這一觀點已為多數學者所接受。Stanford大學對B型夾層在發病後48小時內行TEVAR，其隨訪結果顯示，術後早期死亡率為25％±11％，無遠期死亡病例，無神經系統併發症，25％的患者假腔內完全血栓形成，38％的患者部分血栓形成；1年和5年的術後生存率為73％±11％[6]。Fattori等比較了59例行傳統手術和66例行TEVAR的急性B型夾層的資料，其住院期間死亡率前者為33.9％，後者僅10.6％[7]。Parker總結了942例接受TEVAR治療的急性B型夾層，其住院期間死亡率僅為9％，嚴重併發症發生率僅8.1％；術後20個月內再次腔內治療率為10.4％，破裂率僅0.8％[8]。術後早期死亡原因主要為破裂、遠端器官低灌注、多器官功能衰竭。故而，以Stanford大學研究人員為代表的諸多學者認為，對有致死性併發症的B型（或逆行性A型）夾層在急性期行TEVAR，其目的不在於消除假腔內血流，而僅是覆蓋原發破口、恢復真腔優勢血流，緩解遠端低灌注和預防破裂，從而為進一步的搶救和隨訪提供機會，最終提高救治成功率。基於對這一理念的延伸，有人提出PETTICOAT概念，即當覆膜支架覆蓋近端破口後，若遠端真腔仍然存在低灌注，可在遠端真腔內使用裸支架輔助真腔恢復優勢血流[9]。這一概念的提出甚至逐漸淘汰了開窗術和分支血管內支架成形術。Dialetto等總結了有、無併發症的B型夾層各28例，分別接受TEVAR和藥物治療，早期和中期死亡率兩組無差異；術後CT隨訪發現，接受TEVAR者有明顯高的假腔血栓形成比例和較低的後期瘤樣擴張發生率[10]。這至少說明，對於急性B型夾層，TEVAR的療效並不亞於藥物治療。
　　3、慢性期TEVAR的預後
　　雖然藥物治療可以提高無併發症的急性B型夾層的住院期間生存率，但並不提高慢性夾層患者的遠期生存率[11]。其中20％～50％的患者日後會發生瘤樣變性、新夾層形成、假腔擴大而最終導致破裂。單純藥物治療的5年生存率約為50％。所以對於慢性B型夾層是否應預防性TEVAR，目前觀點不一。研究發現，在慢性B型夾層的自然病程中，假腔內自發血栓形成者較假腔存在灌注者有更好的遠期預後，但前者僅發生於＜4％的患者中[12]。基於這些概念，慢性夾層行TEVAR的目的不專注於改善遠端臟器低灌注，而是促進假腔內血栓形成，預防假腔瘤樣擴張所致的破裂。
　　有報道表明，慢性期TEVAR技術成功率為96％，30天死亡率為3.2％±1.4％，嚴重併發症發生率為9％±2％，腦梗和脊髓缺血的發生率約為1.2％和0.5％[13],[14]。回顧性研究顯示，單純藥物治療慢性B型夾層1年死亡率為27.5％，而擇期TEVAR為5.1％[15]。Kato等發現慢性期TEVAR的術後死亡率和近期併發症率明顯低於急性期TEVAR[16]。這些結果表明慢性期行TEVAR有著較低的圍手術期風險和較好的中期預後，但對於遠期預後的影響，尚缺乏有力的證據。
　　於2004年在歐洲開始的INSTEAD研究，是唯一比較慢性B型夾層藥物治療和TEVAR療效的多中心前瞻性隨機臨床研究[15]。其初步結果顯示，藥物治療組和TEVAR組1年死亡率分別為3％和10％[14]。這一結果否定了預防性TEVAR在穩定的慢性B型夾層中的優勢。所以目前主張將TEVAR的應用定位於高危的慢性夾層人群，包括夾層動脈瘤直徑達5.5～6cm，主動脈直徑擴張每年在1cm以上，由於真腔狹窄或腎臟低灌注所致的難以控制的高血壓，無法消除的反覆胸背部疼痛；同時綜合考慮患者的年齡、並存疾病及隨訪的依從性。
　　４、TEVAR術後併發症
　　與傳統手術相比，TEVAR治療主動脈夾層的術後併發症已經明顯減少。但常見的併發症仍包括內漏、腦梗塞、截癱、逆行性A型夾層、腸缺血及肢體缺血等。
　　主動脈夾層經TEVAR後內漏發生率不到6％[17]，明顯低於真性主動脈瘤。較小的I型內漏會自行封閉，較大的I型內漏多在術中發現並可以通過球囊擴張得以糾正，但此操作並不要求常規應用於無內漏患者，以免增加逆行性A型夾層的發生率。II型內漏多來自於鎖骨下動脈或肋間動脈的逆向血流，多可自行封閉，如併發假腔不斷擴大，則需進一步處理。其他形式的內漏或支架移位偶有報道。
　　腦梗塞可能是最常見的神經系統併發症，發生率約3％[18]。認為主要與術中主動脈弓部操作過多及合併頸/椎動脈系統疾病相關。雖然目前認為必要時可以覆蓋左鎖骨下動脈而不至引發嚴重後果，但來自EUROSTAR的研究顯示，覆蓋左鎖骨下動脈而不進行重建的TEVAR術後腦梗塞發生率明顯高於重建組（8.3％比0％）[19]。以往認為TEVAR術後脊髓缺血主要與根最大動脈被遮蓋有關。經過多年實踐，發現TEVAR術後脊髓缺血而致截癱的發生率僅為0.8％[20]，且與長段覆蓋胸主動脈、既往主動脈手術史、低血壓、覆蓋左鎖骨下動脈等因素相關。復旦大學附屬中山醫院總結了102例行TEVAR的B型夾層，未見術後截癱的發生[21]。目前認為術中維持腦脊液壓力＜10mmHg對預防其發生有一定作用。
　　逆行性A型夾層近年來受到充分的關注，其病因尚不明確，認為可能與主動脈壁薄弱及醫源性因素（過分球囊擴張、導管損傷或支架錨定區創傷）相關，其發生率為4％～20％。復旦大學附屬中山醫院總結443例行TEVAR的B型夾層，11例（2.48％）發生逆行性A型夾層，其中8例行再次開放手術治療，2例保守治療，1例在TEVAR術後2小時死亡，2例於開放手術後1周內死亡，總死亡率27.3％[22]。
　　5、術後隨訪及假腔灌注對預後的影響
　　無論何種治療措施，殘留假腔將終生面臨發生遠期瘤樣變及破裂的風險，患者必須堅持接受藥物降壓治療、密切血壓監測及定期影像學隨訪。系統性高血壓、高齡、主動脈擴張及假腔內持續血流，均是發生遠期不良事件的高危因素。血壓控制不良的主動脈夾層，其破裂率將提高10倍[4]。
　　估計約有1/3的患者在TEVAR術後5年內發生假腔擴張、夾層動脈瘤形成或破裂[18]。殘留破口和持續的假腔灌注是術後假腔內壓力繼續升高的根本原因。急性期TEVAR術後被覆段胸主動脈假腔血栓形成比例約為80％～90％，遠端無支架覆蓋區可存在50％～60％的假腔灌注，至髂動脈水平僅有20％的假腔血栓形成比例[23]。研究顯示，慢性夾層TEVAR術後殘留的破口數量遠多於急性期TEVAR者；加之隔膜瘢痕變硬，慢性期TEVAR較難獲得完全假腔血栓，真腔體積也不易恢復至夾層前的水平。Huptas等經影像學隨訪發現，B型夾層接受TEVAR後早期即出現真腔體積的恢復及假腔縮小，平均隨訪14個月，真腔體積會進一步恢復至接近正常主動脈，而假腔進一步萎縮，但藥物治療組未觀察到類似的真假腔體積重塑[24]。故而，並非所有術後存在假腔灌注者均需早期處理。Resch等發現，急性期TEVAR術後存在假腔灌注者中僅12％在中遠期出現瘤體擴張，而在慢性期TEVAR術後，這一比例也只為23％[25]。
　　無論是傳統手術治療或TEVAR，外科治療僅限於延緩本病的進展、提高預期壽命，並不可能逆轉其自然病程。與TEVAR治療其他類型主動脈疾病一樣，相比支架材料的進步，TEVAR治療主動脈夾層的預後更依賴於手術指徵的掌握和操作者的經驗。TEVAR已經為主動脈夾層患者帶來了前所未有的相對理想的早期和中期療效。我們期待越來越多的高級別尋證醫學證據的出現，用以評估其遠期預後，最終確立TEVAR在主動脈夾層治療中的地位。