主動脈瘤與主動脈夾層(AD)腔內治療的問題與對策

　　胸主動脈瘤或夾層近端錨定區不足時應如何處理？
　　主動脈瘤和AD腔內修復術中，人工血管內支架(stent-graft，SG)在病變近端的確切錨定是成功曠置瘤腔或封閉原發破口的關鍵。本文中近端錨定區是指Stanford B型AD原發破口或胸降主動脈瘤(DTAA) 瘤體近端與左鎖骨下動脈開口之間的距離，Dake和Criado都認為理想的條件是≥20 mm，若<15 mm，SG近端錨定不確切，而且主動脈弓彎曲的解剖形態，高壓、高速血流以及病變本身引起動脈形態、血流動力學改變都危害腔內修復效果，甚至直接導致失敗。B型AD的原發破口多位於主動脈峽部，靠近左鎖骨下動脈開口，近端錨定區<15 mm者不在少數，若不採取措施很難對其施行腔內治療。
　　對策：
　　(1)直接覆蓋左鎖骨下動脈，即不做任何動脈重建，緊靠左頸總動脈開口遠端釋放SG，直接覆蓋左鎖骨下動脈。此方法適用於近端錨定區<15 mm，而左頸總動脈開口至AD原發破口或DTAA近端的距離≥15 mm的患者，術前頸、椎動脈、Willis 環的影像學評估必不可少。此法有導致腦或左上肢缺血的潛在風險，但多可通過對側椎動脈、Willis 環和胸壁、肩周動脈的代償而避免。
　　(2)輔助性動脈旁路(右-左頸總、左頸總-左鎖骨下動脈旁路、橫斷左頸總動脈近端、結紮左鎖骨下動脈近端)聯合腔內修復。適用於左頸總動脈至AD原發破口或DTAA近端距離<15 mm 者。旁路術後兩週，緊靠無名動脈開口遠端釋放SG。中山醫院血管外科應用這種方法治療B型AD3例，DTAA及主動脈弓部動脈瘤各1例。其中，DTAA患者旁路術後恢復良好，腔內修復3小時發生大腦半球性梗塞，後出現多器官衰竭(MSOF)、死亡，估計與釋放時降壓有關，其餘4例術後3個月胸腔段假腔或瘤腔內完全血栓形成，平均隨訪9個月無內漏或缺血性併發症。
　　(3)主動脈弓部分叉型SG的應用。該OSG分為主體和支體兩部分，先行與對策2相同的動脈旁路，完成當時分別經右頸總和股動脈植入SG主體和支體。Chuter等報道使用此法成功修復一例主動脈弓部動脈瘤，效果滿意。
　　(4)近來有個案報道分別採用扇貝形SG和左鎖骨下動脈原位開窗型SG腔內修復主動脈弓部動脈瘤獲得成功。
　　腹主動脈瘤近端瘤頸短怎麼辦？
　　腹主動脈瘤近端瘤頸的重要性與近端錨定區相同，過去認為<15 mm 則不考慮腔內修復。利用開窗型SG可使近端錨定平面超過腎動脈或腸繫膜上動脈、甚至腹腔動脈水平，減少內漏發生，阻止近端瘤頸進一步擴張，擴展了腔內修復的適應證範圍，初步效果令人鼓舞。Verhoeven等報道使用開窗型SG腔內修復18例近端瘤頸<15 mm 的腹主動脈瘤，技術成功率100％，46根目標內臟動脈中(腸繫膜上動脈10，腎動脈36)除一根副腎動脈外均成功保留，平均隨訪9.4個月，Ⅱ型內漏1例，保留的45根內臟動脈均通暢。Greerlberg等報道22例，使用分叉型SG20例，管型2例，技術成功率100％，共涉及58根內臟動脈(主要是腎動脈和腸繫膜上動脈)，均保留成功，平均隨訪6個月，無動脈瘤相關性死亡，2例因內臟動脈狹窄再次處理，術後30天內漏發生率4.5％，術後6個月53％的患者瘤體縮小超過5 mm。開窗型SG同時也可應用於胸腹主動脈瘤的腔內修復。
　　夾層動脈瘤是否適合於腔內修復？
　　夾層動脈瘤是AD主要的遠期併發症，治療的主要目的在於阻止瘤體進一步擴大，防止破裂。最理想的治療結果應是假腔徹底曠置、完全血栓形成，真腔血流恢復正常或明顯改善。但由於(1)慢性AD常擴展至主動脈遠端，在內臟動脈開口附近形成多個破口，即使原發破口被完全封堵，血流仍可經遠端破口倒灌入假腔；(2)慢性期內膜片增生肥厚，順應性下降，影響SG與內膜理想貼附；(3)假腔徹底曠置可能導致部分主動脈分支缺血，所以僅封堵原發破口很難獲得“最理想”的效果，而假腔部分曠置對於防止主動脈擴張、動脈瘤形成、破裂的效果仍不能確定。因此，腔內修復夾層動脈瘤形成仍具一定爭議。Greenberg等主張對全身情況較好的患者仍經胸腹開放手術修復，對無法耐受開胸的患者(如伴嚴重肺病)，行左髂總動脈一腹腔幹、腸繫膜上動脈、雙側腎動脈旁路，聯合全段胸腹主動脈SG修復術，但較煩瑣、創傷仍較大。
　　復旦大學附屬中山醫院血管外科總結2000至2004年腔內修復141例B型夾層動脈瘤，90％以上患者術後3個月胸段假腔血栓完全形成，腹腔段假腔無擴大，發自假腔的內臟動脈仍由假腔倒灌供血，未出現缺血性併發症。與Nienaber等報道的治療結果相似。儘管目前尚缺乏長期隨訪資料來評估腹腔段假腔是否遠期有可能逐漸擴大、形成動脈瘤或向近遠端擴展、累及內臟動脈，導致不良後果，但至少近、中期治療結果令人鼓舞，尤其對於高齡、合併症多、傳統手術耐受性差以及瘤徑>60 mm的患者，考慮到治療的必要性、安全性、預期壽命和生活質量等因素，腔內修復不失為一種可行的選擇，進一步研究和探索具有實際意義。
　　如何防治內漏？
　　作為主要併發症，胸主、腹主動脈瘤腔內修復術後內漏的發生率分別約為17.8％和16％。復旦大學附屬中山醫院血管外科總結2000年8月至2004年2月腔內修復102例B型夾層動脈瘤，術後近端I型內漏19例(18.63％)。四型內漏中，I、Ⅱ型較常見，隨著腔內器材的不斷改進和操作技術的熟練Ⅲ、Ⅳ型逐步減少。I型的發生與近端錨定區／近端瘤頸短以及該部位形態不規則密切相關。stanley等的資料中近端瘤頸≤10mm者內漏發生率為57％(8／14)，中山醫院血管外科的141夾層動脈瘤腔內修復術後發生的內漏中84.21％(16／19)與主動脈峽部打折有關。
　　Vallabhaneni等對EUROSTAR截止2000年7月的2862例AAA腔內修復進行中期結果分析，認為內漏的持續存在與動脈瘤晚期破裂以及中轉開腹密切相關；Bockler等總結1994年8月至2000年5月6年期間腔內治療腎下AAA 520例，中轉手術37例(7.1％)，後期中轉開腹的重要原因是I型內漏(16例)。因此，積極防治內漏有利於改善腔內治療效果。主要預防措施包括：
　　(1)術前細緻的影像學評估，包括近遠端可供錨定的距離、該部位形態、有無鈣化斑塊等；
　　(2)術前準確測量、選用尺寸合適的SG，一般SG近端的直徑應超出其錨定部位直徑的15～20％(胸主動脈)或20～25％(腹主動脈)；
　　(3)確保充分、可靠的SG近端錨定，其中足夠的錨定距離至關重要，常可彌補近端錨定區或近端瘤頸形態不規則、鈣化斑塊明顯的不足，對於近端錨定距離短的患者應採取相應措施(具體方法同上述)；
　　(4)設計、開發防內漏SG，中山醫院血管外科設計了防I型內漏的帶膨體材料SG和非對稱型SG(近端呈斜口狀，可在不影響主動脈弓三主要分支開口的前提下增加近端錨定距離)，以及防治Ⅱ型內漏的凝血藥塗層SG等。
　　內漏的處理根據分型和嚴重程度而定：
　　(1)I型應積極處理一般不主張保守治療，主要方法有球囊擴張、Cuff或Extention植入和中轉手術。
　　(2)Ⅱ型量少時可隨訪，持續存在或加劇可行返流動脈介入栓塞、經腰穿刺瘤腔栓塞、腹腔鏡下動脈夾閉返流動脈或中轉手術。
　　(3)Ⅲ型應儘早治療，方法有植入Cuff或Extention、原有SG內再套人另一個SG、改用AUI型SG或中轉手術。
　　(4)Ⅳ型具有自限性，術中發現者可暫不處理，若持續超過30天應注意排除其它類型內漏可能。
　　如何預防截癱的發生？
　　無論傳統開放手術還是腔內治療截癱都是倍受關注的問題，傳統手術發生率7％～26％，腔內治療3％，在某種程度上它給患者及其家屬帶來的精神痛苦和經濟負擔不亞於、甚至超過死亡。Adamkiewicz動脈通常由T8～L1肋間動脈發出，當腔內修復需要覆蓋該節段，且該節段無明顯血栓形成，肋間動脈仍通暢時截癱發生的風險較高。報道的防止措施較多，如肋間動脈回植、腦脊液引流和誘發電位等，但效果並不十分滿意。
　　腔內修復無症狀AD有無必要？
　　無症狀AD的傳統治療是積極抗高血壓、密切隨訪。但是遠期隨訪結果表明此類患者中20％日後發生主動脈破裂，30％～40％七年內因主動脈病變死亡或接受手術治療。因此，如何積極延緩和阻止主動脈擴張具有重要意義。早期腔內SG修復被認為在這方面可以發揮重要作用：起病初期，內膜瓣片尚未增生肥厚，活動度、順應性好，腔內修復徹底封堵破口、曠置假腔、使之完全血栓形成的機會較大，促使急性AD轉變為“壁間血腫”、癒合，防止遠期動脈瘤形成。當然，要證實這一點需與藥物治療進行前瞻勝隨機對照研究。