主動脈夾層腔內修復過程中錨定區拓展策略

　　主動脈夾層（aortic dissection,AD）腔內修復（thoracic endovascular repair，TEVAR）的概念是應用支架型人工血管（stent graft，SG）在血管內封閉內膜破口(tear)，阻止高壓高速的血流衝入假腔（false lumen），從而使假腔內血栓形成，管壁撕裂逐漸修復。自從1998 年Dake首先報道採用腔內修復治療B型 AD以來 [1],TEVAR術目前已在全世界範圍內廣泛展開。10餘年的治療經驗和隨訪結果證實TEVAR治療B型AD技術可行、創傷極小、療效確切[2-7]。
　　TEVAR術的成功進行需要在破口的近遠端有一段足夠長度的正常血管壁以保證SG與其有充分的貼敷，這樣一段長度的血管壁定義為錨定區（landing zone，LZ），包括近端和遠端LZ。近端LZ指的是破口和弓上分支動脈（主要是左側鎖骨下動脈，left subclavian artery,LSA）開口之間的距離，遠端LZ指的是破口和內臟動脈（visceral artery）開口之間的距離，一般要求LZ的距離大於1.5 cm以保證有效的修復[8]。AD破口可發生於主動脈的任何位置，由於缺乏充分的LZ, 一部分的B型AD和絕大多數的A型AD不適合行TEVAR治療。近年來在拓展LZ方面主要採用兩個方面的策略：一是應用新型腔內修復器具；二是應用新的手術技術。
　　一、新型腔內器具在拓展LZ中的應用
　　新型腔內器具可以在保證充分治療效果的同時保留分支動脈血供，包括應用封堵器、開窗型(fenestrated)和分支型（branched）SG。
　　1、封堵器 封堵器是一種具有類似啞鈴狀樣結構的腔內修復材料，內有一層不透液體的膜狀物。封堵器主要應用在心內科疾病如房缺、室缺和動脈導管未閉等的治療中。AD的破口與房缺、室缺等缺口具有相似之處，治療的目的都是為了阻隔異常流動的血流。因此，血管外科醫生借鑑此概念，嘗試將封堵器應用到AD的修復中。封堵器特殊的設計結構使得它在修復AD時的效果較好，同時對周圍分支血管的遮蓋較少。適合治療在內臟動脈周圍、弓上分支動脈附近的AD破口。我們率先在國內應用封堵器修復內臟動脈周圍破口，獲得較好的近遠期修復效果(圖1)[9]。但是目前封堵器在修復AD的應用方面尚存在一定限制。因為封堵器在降主動脈及腹主動脈需要橫向釋放，這樣才能達到最好的修復效果。而從股動脈導入的輸送鞘往往呈銳角進入破口，導致釋放時啞鈴狀的結構不能完全蓋住AD破口，有時在血流的作用下甚至會被衝入假腔。目前已有頭端可控的長鞘研製成功的報道，可控長鞘可以使得封堵器呈近似直角進入破口，保證釋放後啞鈴狀結構能完全夾住破口，保證修復效果。封堵器也可以應用在主動脈弓附近破口的修復，國內常光其[10]等將其應用在近LSA破口，術後假腔顯影消失，隨訪過程中假腔完全血栓化並縮小(圖2)。
　　2、開窗型和分支型SG 開窗型的SG 在人工血管膜上帶有側孔以保留1到數支分支血管的血供。這些側孔可以是商品化生產的、也可以是定製的，或者術前根據具體情況剪出側孔。SG釋放後近端帶膜部分整體超過分支血管開口以拓展近端LZ，而分支血管的血供通過側孔得以保留。常見的類型是帶近端側孔SG，即在SG人工血管膜的近端部分預留或者剪出扇貝型或馬蹄形的側孔。近端側孔的優點是定位相對容易，術中如果誤覆蓋分支動脈時容易通過後撤SG補救，缺點是拓展LZ的程度有限。國內有成功應用剪出側孔的SG在修復AD的同時保留LSA的案例[11]。另一種方法是在SG人工血管膜的中間預留或者剪出側孔，從而可以獲得較大程度LZ的拓展。存在的缺點是定位困難，一旦SG帶膜部分覆蓋分支血管，難以補救和調整。國內趙B等[12]報道通過應用此種方法結合右頸總動脈-左頸總動脈（right common carotid artery- left common carotid artery, RCCA-LCCA）旁路術成功修復1例破裂性主動脈弓部病變（圖3）。筆者在臨床工作中，也有3例通過開窗技術成功拓展近端LZ的經驗。術前剪出側孔的缺點是對SG的牢固度可能產生影響，從而縮短SG的使用壽命。
　　分支型 SG的概念就是在傳統SG上帶有供應分支動脈血運的側支，常見的有帶1個分支的SG和帶3個分支的SG，主要應用在累及主動脈弓部的病變(圖4)。單分支的SG通常是為保留LSA，從而可以通過完全腔內的方法拓展近端LZ而不犧牲LSA。單分支的SG操作難度相對較小，Saito N等[13]從1999年開始採用單分支SG修復累及LSA的AD或胸主動脈瘤（TAA），共治療17例患者，所有患者成功接受手術。中短期的隨訪結果滿意，沒有病變和治療相關的致死事件。
　　特殊設計的單分支SG也可以用來保留無名動脈（innominate artery, INA）血供，同時通過旁路術重建LCCA和LSA的血運。郭偉等報道[14]1例TEVAR術後逆行撕裂的A型AD，一期行RCCA-LCCA-LSA旁路術，二期經RCCA將SG送至升主動脈，短分支伸入INA，主體位於弓部，然後經由股動脈送入的另外一枚直型SG與上一枚SG的主體對接，修復病變。帶3分支SG能同時保留弓上三支分支動脈的血供；無需再行旁路術，可以通過完全腔內的方法修復主動脈弓部病變。1999年Inoue等[15]通過植入帶三分支的SG分別重建了INA、LCCA和LSA，成功治療1例A型AD。應用帶分支SG拓展近端LZ和修復主動脈弓病變的優點是可以避免開胸和鉗夾主動脈，減小手術創傷。缺點是帶分支SG操作複雜，手術耗時長，造影劑用量多，患者和醫生術中受到的輻射劑量顯著增多。Chuter等[16]認為，隨著植入SG分支的增多，操作的複雜性和腦梗死的風險將明顯上升。
　　二、新手術技術在拓展LZ中的應用
　　新的手術技術通過各種方式重建或者保留分支動脈血供，從而拓寬TEVAR手術的適應症。主要包括應用雜交（Hybirid）技術和煙囪（chimney）技術
　　1、雜交技術 雜交技術指通過手術治療和腔內修復技術相結合的方法治療血管疾病。在AD的治療中，雜交的主要目的是通過傳統手術方法拓展LZ。目前應用較多的領域是通過血管重建保證頭向血供或者內臟動脈血供，從而儘可能拓展LZ。按照Ishimaru等[17]提出的分區方法，主動脈弓部劃分為Z0、Z1、Z2和Z3四個區（圖5）。按照AD破口發生在不同區域，分別採取不同的策略應用雜交技術拓展LZ。
　　1.1、破口位於Z4區 內臟動脈附近
　　AD破口可位於降主動脈遠端鄰近內臟動脈開口處，其中部分患者可以選用封堵器進行修復。如果破口較大和/或真腔狹小不適合應用封堵器時，需要應用雜交技術擴大LZ。可以採用分叉型人工血管做腹主動脈下段或者髂動脈到腹腔幹動脈（celiac artery，CA）和腸繫膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）的旁路；如果需要一併覆蓋腎動脈時，可以再採用分叉型的人工血管重建雙側腎動脈的血流。
　　1.2、破口位於Z3區
　　當AD破口位於Z3區時，LZ的長度為破口至LSA的距離。如果右側的椎動脈為優勢動脈且顱內Willis環完整，可以通過直接覆蓋LSA從而獲得充分的LZ。但是當存在以下幾點情況時：⑴左椎動脈為優勢動脈；⑵Willis環不完整；⑶ CABG術後冠脈依靠左側內乳動脈供血；⑷存在同側頸內動脈閉塞依靠後循環代償，需要先行LSA重建，才能覆蓋LSA以獲得充分的近端LZ[18]。常見的方式為 LCCA-LSA旁路術。重建LSA有助於更充分地封堵病變和減少Ⅰ型內漏(endoleak)。因LSA近端反流可能導致II型內漏，可以通過近端結紮LSA或者封堵器栓塞的方法加以消除。
　　1.3、破口位於Z2區
　　當LCCA和LSA距離很近，即使覆蓋LSA後近端LZ仍不足；或者近端破口位於Z2區且與LCCA之間距離不足1.5 cm，需要重建LCCA的血運以獲得足夠的LZ。根據LSA是否需要重建的不同，常用旁路方式為RCCA- LCCA（圖6）和RCCA-LCCA-LSA旁路等。
　　1.4、破口位於Z1區
　　當破口位於LCCA以遠，但是INA和LCCA之間距離很近，即使覆蓋LSA與LCCA仍不能獲得滿意的近端LZ；或者破口位於Z1區且與RCCA之間距離不足1.5 cm時，需要通過重建RCCA血運以獲得足夠的近端LZ。此時拓展近端LZ的方法之一是採用Debranch技術（去分支血管技術）。手術時需要正中切開胸骨，但無須體外循環輔助，採用“部分阻斷”技術[19]，將分叉型人工血管近端吻合於升主動脈側壁，再將遠端分叉分別與INA和LCCA吻合,LSA根據術前評估情況重建或者不重建。
　　定做的人工血管可在其近端附帶一條臨時的“腿”，以便在重建術後直接由此順行導入SG以修復AD（圖7）。也可通過股動脈入路一期或二期導入SG。當患者全身情況較差，無法耐受開胸手術；或者升主動脈無法提供一段健康的血管以行部分阻斷時，可以通過右髂到右腋、左髂到左頸總和左腋動脈的人工血管旁路術拓展LZ。這種完全解剖外途徑重建頭向血運的問題是可能遠期通暢率不如解剖內途徑的Debranch技術[20]。
　　1.5、破口位於Z0區
　　當破口位於Z0區時，AD歸類為Stanford A型。根據患者的情況，可採用解剖內的開胸Debranch技術或者由髂動脈至頭向血管的解剖外旁路術拓展LZ。如果AD破口位於ZO區，但與LSA之間尚有足夠的遠端LZ，可先行LSA-LCCA-RCCA旁路，然後通過股動脈入路植入短SG，覆蓋INA和LCCA，保留LSA, 修復病變。國內常光其等[12]報道運用這種方法治癒2例 A型AD，效果良好。
　　2、煙囪（chimney）技術 煙囪技術通過分支動脈在主動脈內釋放一枚與SG平行的覆膜支架或者裸支架，一端在主動脈內，一端在分支血管內，從而保留該分支的血流[21]。Chimney技術能夠有效拓展近端LZ，可適用於胸主動脈TEVAR術中保留INA或者LCCA[22]。通常是將覆膜支架或者裸支架的輸送系統預先前送到目標位置，然後導入SG並完全釋放，接著釋放這枚覆膜支架或者裸支架。通過chimney技術，可以將SG釋放超過LSA或者LCCA開口而同時保留LSA或者LCCA血供，從而可以拓展LZ（圖8,圖9）。Chimney技術由Greenberg等[23]在2003年首先提出，開始是應用於修復近端瘤頸不足的腹主動脈瘤時保留腎動脈，而後逐漸應用到胸主動脈病變拓展近端LZ。Sugiura K等[21]報道了11例TEVAR術治療胸主動脈病時應用Chimney技術的患者，其中3例通過chimney保留INA，7例保留LCCA，1例保留LSA。技術成功率100％，平均隨訪20月時chimney支架的通暢率100％，有2例近端內漏發生，一例術後通過傳統手術方法處理，1例隨訪。由於CA 與SMA往往在腹主動脈上呈銳角發出，對於破口位於內臟動脈附近的AD來說，可從上肢入路應用chimeny技術拓展近端錨定區。
　　應用上述腔內修復新器具與方法可在較大程度上拓展LZ，從而擴大TEVAR術的適應證，使更多的患者能夠獲得微創治療的機會。 因為這些新器具與方法有各自的優缺點和適用範圍，血管外科醫生可根據自己的熟悉程度，依照個體化的原則，靈活應用，達到最佳的治療效果。